Тяжелый случай. Записки хирурга

На выходные Элеанор приехала в родной Хартфорд в Коннектикуте, на свадьбу друзей (год назад она с подругами переехала в Бостон, закончив колледж в Итаке, и устроилась на работу в преуспевающую юридическую фирму, где занималась планированием конференций). Свадьба удалась, она сбросила туфли и отплясывала всю ночь, но на следующее утро нога начала саднить. На тыльной стороне стопы у нее был недельной давности волдырь, натертый дешевыми босоножками, кожа вокруг него покраснела и припухла. Сначала Элеанор не придала этому значения. Ее отец сказал, что это похоже на укус пчелы либо ей отдавили ногу во время танцев. Однако во второй половине дня, когда она со своим парнем возвращалась в Бостон, нога начала ее «буквально убивать». Краснота распространилась, ночью температура поднялась до 39,5. Каждые несколько часов она принимала ибупрофен, который справился с температурой, но не с усиливающейся болью. К утру краснота дошла до середины икры, стопа так распухла, что едва втиснулась в шлепанец.

Соседка по комнате помогла Элеанор доковылять до терапевта, которая диагностировала флегмону. Флегмона — это самая обычная кожная инфекция, возникающая, когда зауряднейшие бактерии из окружающей среды проникают сквозь кожный барьер (через порез, колотую рану, волдырь и прочее) и начинают размножаться. Кожа становится красной, горячей и болезненной, самочувствие ухудшается, часто поднимается температура, и инфекция легко распространяется по коже — все, как в случае Элеанор. Врач сделала рентген и убедилась, что кость не инфицирована, ввела Элеанор дозу антибиотика внутривенно, сделала прививку от столбняка и выписала антибиотики в таблетках на неделю. Обычно этого достаточно для лечения флегмоны, но не всегда, предупредила она. Несмываемым черным маркером доктор отметила границу покраснения на икре Элеанор и велела позвонить, если краснота распространится за линию. В любом случае ей следовало прийти на следующий день провериться на наличие инфекции.

На следующее утро, то есть сегодня, Элеанор увидела, что краснота пересекла черную линию, частично распространившись по бедру; боль стала еще сильнее. Она позвонила врачу, и та велела ехать в больницу. Нужна госпитализация для полного курса лечения антибиотиками внутривенно.

Я спросил Элеанор, есть ли гной или другие выделения. Нет. На коже образовались язвы? Нет. Дурной запах или почернение кожи? Нет. Была ли снова температура? Нет, только два дня назад. Я взвесил эти данные. Все говорило за флегмону, но что-то вызывало у меня беспокойство, заставляя насторожиться.

Я попросил показать мне воспаление. Элеанор откинула покрывало. Правая нога выглядела прекрасно. Левая была ярко-красной, как кусок сырого мяса. Равномерная краснота сплошь покрывала стопу от носка, лодыжку, икру, пересекая проведенную накануне линию, и колено, малиновый язык протягивался выше по внутренней стороне бедра. Граница была резкой, кожа горячей и болезненной при прикосновении. Волдырь на стопе оказался крохотным, вокруг небольшой синяк. Пальцы не покраснели, и девушка с легкостью пошевелила ими по моей просьбе. Труднее оказалось двигать всей стопой, отекшей, включая лодыжку. По всей ноге сохранялись нормальная чувствительность и пульс. Ни язв, ни гноя.

Строго говоря, покраснение выглядело точно как при флегмоне, требующей лишь антибиотиков, но на ум мне пришла другая возможность, пугающая до жути. Разумных оснований для опасений не было, но я был уверен в своей догадке.

Решения в медицине должны приниматься на основе конкретных наблюдений и надежных признаков. Однако всего несколько недель назад у меня был пациент, которого я никак не мог забыть, — здоровый 58-летний мужчина с усиливавшейся в течение трех-четырех дней болью в левой стороне груди под плечом, где была ссадина после падения (ради сохранения конфиденциальности некоторые детали изменены). Он обратился в больницу общего профиля по месту жительства, где у него нашли небольшую и совершенно обычную кожную сыпь на груди и отправили домой лечить флегмону антибиотиками в таблетках. В тот же вечер сыпь распространилась на 20 см. На следующее утро температура подскочила до 39. Когда мужчина вновь пришел в отделение неотложной помощи больницы, пораженная кожа онемела и вся покрылась волдырями. Вскоре он впал в шок и был доставлен в нашу больницу, где его сразу поместили в реанимацию.