Типология отклоняющегося развития

Историческая справка

Попытки систематизации состояний психического недоразвития, разграничения врожденного или приобретенного слабоумия были предприняты отечественной наукой в первые годы XX столетия. Тогда же была введена градация недоразвития психики по степени тяжести и характеристика каждой из степеней (Корсаков, 1901). Отечественные исследователи использовали и зарубежные научные теории. Опираясь на опыт зарубежных коллег (Айрленд, Эскироль, Пинель, Солье, Вуазен), Корсаков выделял идиотизм, тупоумие, а также «слабые признаки умственной недостаточности» (цит. по Моргачева, 2003, с. 9). Понятие тотальности задержки психического развития, связанной с олигофренией (от греч. oligos – малый и phren – ум; термин введен Э. Крепелином), впервые было озвучено им же в 1915 году. Согласно этим представлениям, недоразвитие распространяется на всю иерархию психических процессов, в первую очередь процессы, определяющие познавательную деятельность. Именно тогда понятия «олигофрения» и «умственная отсталость» фактически стали синонимами[14]. В 1920-е годы укрепляется точка зрения, что олигофрению (врожденную тотальную задержку развития, психическую недостаточность) необходимо разграничивать с понятием «деменция», «слабоумие» (приобретенной недостаточностью), их терминологическое смешение недопустимо, о чем С.С.Корсаков говорил еще в начале века. Тогда же были получены доказательства, что олигофрения, помимо интеллектуального недоразвития, представляет собой недоразвитие всего организма в целом (М.О. Гуревич, Н.И. Озерецкий), то есть подтверждался вывод о тотальности данного типа психического недоразвития.

В целом можно выделить классификации, основанные на степени тяжести интеллектуального дефекта, морфологические классификации, созданные на основе сочетания психологических и клинических признаков, этиологические, этиопатогенетические и клинико-физиологические классификации, а также созданные для целей социального и педагогического прогноза (Исаев, 2007).

В сфере образовательной деятельности наибольшую распространенность получил подход, основанный на степени тяжести нарушения интеллекта.

Еще Ф. Пинель (Ph. Pinel, 1806) выделял четыре вида идиотии. Дж. Эскироль (J. Esquirol, 1838) создал первую классификацию, базирующуюся на степени выраженности интеллектуального дефекта, разделив его на идиотию, имбецильность и умственную отсталость. В дальнейшем это направление развивалось в контексте все большей дифференциации степеней интеллектуального недоразвития и продуктивности социальной адаптации. Так, в рамках официально признанной в нашей стране МКБ-10 предлагается четыре степени недостаточности, а в определении Американской ассоциации специалистов по психической отсталости вместо традиционных степеней умственной отсталости предлагаются периодическая, ограниченная, расширенная и глубокая формы, которые устанавливаются на основании изучения адаптивных навыков (цит. по Исаев, 2007, с. 110). В рамках предсказания способности к обучению и адаптации такое направление развития систематики присутствует и в работах отечественных авторов, например, Е.Л. Иден-баум (Шепко) (2002, 2008).

Еще в XIX веке Т. Мейнерт (T. Meynert, 1892) и Д. Бурнвиль (D. Bour-newille, 1894) выдвинули анатомический принцип классификации олигофрении. Они различали состояния психического недоразвития, связанные с гидроцефалией, врожденным отсутствием некоторых отделов головного мозга, «склерозом» всего мозга или отдельных его частей. Из более поздних работ можно назвать классификации Русских В.Н., Банщиков, Русских В.В. (1969); Л. Крома, Дж. Стерна (L. Crome, J. Stern, 1967). Для психолого-педагогического анализа они не столь важны.

С расширением знаний о причинах психического недоразвития возникали разнообразные этиологические и этиопатогенетические классификационные подходы.

Одной из первых основанных на клинических критериях классификаций является группировка форм психического недоразвития в зависимости от нарушений темперамента. Такую группировку предложил У Гризенгер (W. Griesinger, 1867), разделивший детей с врожденным слабоумием на апатичных и возбужденных. По этиологическому принципу впервые классифицировать формы психического недоразвития стал В. Айрленд (1880), который выделял психическое недоразвитие травматического, воспалительного происхождения, а также возникшее вследствие дистрофических нарушений. В последующем многие исследователи (A. Tredgold, 1956; G. Jervis, 1959; L. Penrose, 1959; C. Kohler, 1963; H. Bickel, 1976) подразделяли умственную отсталость на «первичную» (наследственную) и «вторичную» (экзогенную). Внутри каждой группы проводится дальнейшая дифференциация по клиническим проявлениям и степени интеллектуального недоразвития (цит. по Тиганов, Снежневский, Орловская, 1999. Т. 2). К числу наиболее детально разработанных этиологических классификаций А.С. Тиганов относит группировку умственной отсталости, предложенную Г. Джервис (G. Jervis, 1959). Последний выделял физиологические и патологические формы, а патологические, в свою очередь, делил на экзогенные и эндогенные. Эта классификация включает более 40 форм.

В классификации Г.Е. Сухаревой (1965) эндогенная, эмбриопатическая и экзогенная олигофрения выделяются в отдельные группы, которые дифференцируются по времени воздействия этиологического фактора, его качеству и тяжести. Помимо этих трех классических групп, автор выделяет и так называемые атипичные формы олигофрении, в клинической картине которых наряду с признаками слабоумия проявляются многочисленные очаговые симптомы. К атипичным формам Г.Е. Сухарева относит прогрессирующую гидроцефалию, локальные дефекты развития головного мозга, эндокринные нарушения.

В настоящее время в рамках клинического подхода благодаря успехам фундаментальной и прикладной медицины наибольшее распространение получили этиопатогенетические классификации.

В связи с огромным разнообразием симптоматики умственной отсталости появились различные классификации, основанные на сочетании психологических и клинических признаков (Michaux L., Du-che D., 1957; O’Connor G., 1966; Dingman H., 1966, и др.). В частности, О.Е. Фрейеров (1964) значительно расширяет имеющуюся клиническую синдромальную классификацию олигофрений по типам темперамента. Помимо ранее выделенных возбудимого, эретического, гипердинамического, вялого (торпидного), адинамического типов, автор дифференцирует эти группы по синдромальным признакам, характеризующим поведенческие особенности взрослых больных. На основании динамики состояния, клинико-психопатологической структуры дефекта и успешности социальной адаптации Д.Е. Мелехов (1970) предлагал деление олигофрений на две группы: недоразвитие с простым типом дефекта и сочетающееся с эмоционально-волевыми нарушениями, цереброастеническим синдромом и различными неврологическими нарушениями.

Появляется и клинико-физиологическое направление, в основу которого положен принцип корреляции клинических и патофизиологических данных. Это направление связано в первую очередь с именами С.С. Мнухина, М.С. Певзнер и Д.Н. Исаева. Так, С.С. Мнухиным (1961, 1968) в рамках впервые предложенного в нашей стране клиникофизиологического анализа было сформулировано представление об астенической, стенической и атонической формах олигофрении. Критериями в этой классификации, помимо клинических, являются конституциональные особенности высшей нервной деятельности, на основе которых и развивается та или иная форма психического недоразвития. Д.Н. Исаев (1976, 1982, 2007), помимо вышеуказанных, выделил еще одну форму психического недоразвития – дисфорическую, подробно описал клинические варианты (астеническая форма подразделяется им на дислексический, диспраксический, дисмнестический, основной и брадипсихический варианты; атоническая форма – на аспонтанно-апатический, акатизический и мориоподобный варианты; стеническая – на уравновешенный и неуравновешенный варианты), а также отметил системность поражения ЦНС в этих случаях[15].

М.С. Певзнер (1959, 1966), не отвергая традиционного деления умственной отсталости по степени недоразвития, разработала собственную патофизиологическую классификацию, основанную на особенностях нейродинамики, диффузного поражения коры головного мозга (и ее отделов) и дополнительными локальными поражениями (анализаторных систем). Ею выделялась неосложненная (основная) форма олигофрении с нарушением процессов абстрагирования и обобщения, но без грубых нарушений анализаторной и эмоционально-волевой сфер и сохранностью способности к целенаправленной деятельности. В рамках другой – осложненной формы олигофрении рассматривалось сочетание основной формы с преобладанием процессов возбуждения или торможения, со слабостью обоих нервных процессов, а также сочетание диффузного поражения коры головного мозга с преимущественным поражением лобных долей или с анализаторной недостаточностью.