Царь всех болезней. Биография рака

В больнице Хопкинса прилежные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя[152]. Джозеф Блад-гуд, один из первых ординаторов Холстеда, забрался дальше в шею пациентки, вырезав цепочку лимфоузлов выше ключицы. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, “вычистил переднее средостение”, избавившись от скопления лимфоузлов глубоко в грудной клетке. “Весьма вероятно, – отмечал Холстед, – что в ближайшем будущем мы будем удалять содержимое средостения в ходе некоторых первичных операций”[153]. Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело полностью, чем столкнуться с рецидивом рака. В Европе один хирург удалил женщине с опухолью молочной железы три ребра и другие части грудной клетки, плечо и ключицу[154].

Холстед сознавал, сколь велик “физический налог” с его операций: такие обширные мастэктомии необратимо калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи западали внутрь, словно застывая в вечном пожатии, так что рукой невозможно было двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфоузлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки из-за застоя жидкости – это явление Холстед образно окрестил “хирургической слоновостью”[155]. Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям в битвах тотальной войны. “Пациентка – юная леди, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее”, – с искренним участием вспоминал он об операции, выполненной им в 1890-х и охватившей даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отеческие нотки, а сообщения об исходах лечения пронизаны личной обеспокоенностью. “Свободно владеет рукой. Может колоть дрова, <…> никаких отеков”, – написал он в конце одной из историй болезни. “Замужем, четверо детей”, – приписано на полях другой.

Но спасала ли жизни мастэктомия по Холстеду? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла от рака груди? Пошла ли на пользу той девушке, которую Холстеду “отчаянно не хотелось уродовать” таки изуродовавшая ее операция?

Прежде чем ответить на эти вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров, хирургия как дисциплина только выходила из своего подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в дисциплину, исполненную самоуверенности, столь восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги беззастенчиво воображали себя шоуменами. Операционные величали операционным театром, а сами операции проводили как детально продуманные представления, за которыми через окна в куполе зала часто в напряжении наблюдали притихшие зрители. Смотреть операцию Холстеда, как писал один из таких зрителей, было сродни наблюдению за “актом творчества художника вроде кропотливой работы венецианского миниатюриста или флорентийского мозаиста”[156]. Холстед приветствовал технические затруднения в ходе операций и был склонен причислять самые проблемные случаи к самым излечимым. “Ничего не имею против больших размеров [опухоли] ”, – писал он[157], будто вызывая рак на дуэль со своим скальпелем.

Однако технические успехи на операционном столе не служили залогом долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак относился к хроническим рецидивирующим заболеваниям, то даже такой филигранной техники могло быть недостаточно. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать данные не по послеоперационной или даже годичной выживаемости, а по выживаемости через 5-10 лет.

Методику явно следовало проверить длительным наблюдением за пациентами. В середине 1890-х, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью показать, что его операция – самая эффективная. К тому времени радикальная мастэктомия была в ходу уже больше 10 лет. Количество прооперированных пациенток и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в больнице Хопкинса то, что он называл “ракохранилищем”[158].

По идее, следовало бы признать справедливость теории радикальной хирургии Холстеда: действительно, агрессивная хирургическая атака даже на мельчайшую опухоль – лучший способ достичь излечения. Однако в этой логике крылась глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается со стабильной частотой – например, 1 % в год, – но опухоли с самого своего зарождения ведут себя по-разному. У одних женщин к моменту постановки диагноза рак распространяется за пределы груди, метастазируя в кости, легкие и печень. У других он ограничен только железой или железой с несколькими лимфоузлами – истинно местное заболевание.