Царь всех болезней. Биография рака

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и кетгутом наготове, рвущегося провести радикальную мастэктомию каждой женщине с раком молочной железы. Очевидно, что способность хирурга излечить пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией рака ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно ни вырезали опухоль, потому что здесь рак уже перестал быть локальной проблемой. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной местом своего появления, радикальная хирургия принесет пользу – но равно как и менее агрессивная операция, частичная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом – недооценивает масштабности задачи, а во втором – переоценивает ее. В итоге женщин подвергают одинаково калечащей и мучительной операции – чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком либо недостаточной и запоздалой для больной с метастазами.

19 апреля 1898 года в Новом Орлеане началась ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации [159]. На второй день, вооруженный иллюстрациями и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей, внимательной аудиторией. На первый взгляд его цифры потрясали: в плане предотвращения местных рецидивов мастэктомия Холстеда превзошла операции всех остальных хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту таких рецидивов до нескольких процентов, значительно улучшив показатели Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, уничтожил рак на корню.

Но при внимательном рассмотрении выяснялось, что корни все-таки оставались. Показатели подлинного излечения рака были куда скромнее. Из 76 пациенток с раком молочной железы, перенесших радикальную мастэктомию, лишь 40 прожили более трех лет; за эти три года 36, то есть почти половину прооперированных женщин сожрала болезнь, якобы “выкорчеванная” из организма.

Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе вытекающий из их же данных вопрос – в самом ли деле радикальная мастэктомия продлевает жизни, – они лишь крепче цеплялись за свои теории. “Хирург всегда должен расширять операцию до шеи”, – подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: “Решительно не понимаю, почему вовлечение шеи само по себе было бы серьезнее, чем подмышечной [области]. Шею можно вычистить так же основательно, как и подмышку”.

Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные[160]. Он разделил пациенток на три группы в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы под мышкой или на шее. В представленных таблицах выживаемости вырисовывалась четкая закономерность. Из 60 пациенток с нетронутыми раком лимфоузлами большинство, 45 человек, на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из 40 больных с поражением тех узлов выжили только 3.

Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы зависела не от масштабов хирургического вмешательства, а от масштабов распространения рака перед ним. Как позднее сформулировал младший Джордж Крайл, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии, “если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно было убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по организму”, и целесообразность всей операции вызывала сомнения[161].

Быть может, Холстед и начал это осознавать, но к 1907 году он категорически отгородился от правды заученными формулами. “Даже и без предлагаемых нами доказательств я уверен, что хирург обязан в большинстве случаев оперировать надключичную область”, – советовал он в одной статье[162]. К тому времени его начала утомлять беспрестанно меняющаяся топография рака молочной железы. Испытания с их таблицами и графиками не входили в число коньков Холстеда: он был хирургом, а не бухгалтером. “В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, – писал он, – что хирург, желающий предъявить наилучшие статистические данные, может добиться этого совершенно честным путем”[163]. В этом почти вульгарном для Холстеда высказывании отразился его растущий скептицизм в отношении проверки эффективности своих операций. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания этой бесформенной болезни, постоянно ускользающей из-под его скальпеля.