У каждого пациента своя история

Хотя это преподносилось как своего рода развлечение, этакая умственная разминка для врачей, собравшихся в аудитории, все то же самое происходит и у постели больного. Выхолощенная, четко структурированная история, как в этом упражнении, это один из самых важных инструментов, которыми врачи пользуются для перевода своих абстрактных знаний о человеческом теле – полученных на трупах, пробирках и из книг – в диагноз конкретного пациента. Докторам это упражнение хорошо знакомо, потому что мы постоянно излагаем такие истории своим больным и другим врачам, которые обращаются к нам за помощью.

Назир продолжал пересказывать случай своей пациентки: со здоровьем у нее все было в порядке, но затем, несколько месяцев назад, она начала все забывать. Сначала не могла подобрать нужных слов, когда говорила. По-настоящему ее муж перепугался, когда она стала теряться, проезжая на машине по их собственному району. На момент госпитализации у нее были трудности даже с самыми простыми бытовыми мелочами: она не могла готовить и даже самостоятельно одеваться. И никуда не выходила без него.

Фицджеральд была специалистом по внутренним болезням, деканом медицины и гуманитарных наук в Университете Калифорнии в Дэвисе. Пока студент рассказывал, как дальше ухудшалось состояние пациентки, она расхаживала взад-вперед по сцене. Длинный черный кардиган развевался у нее за спиной; под ним были узкие черные брюки и черная водолазка – ее обычный костюм.

Привыкшая к подобному формату выступлений, она явно наслаждалась брошенным ей вызовом и присутствием аудитории, в которой собрались и маститые доктора, и неопытные интерны. Фицджеральд регулярно выступала на подобных конференциях уже больше десяти лет.

– Физический осмотр: пациентка худая, хрупкая, выглядит застенчивой и испуганной, – продолжал Назир.

– Застенчивой и испуганной? – повторила Фицджеральд. (В телевизионной версии она сейчас, наверное, пыхнула бы трубкой.) – Хммм… Это может быть вызвано спутанностью сознания, а может быть ее обычным состоянием. А вы не знаете, как она держалась, когда была здорова?

Студент покачал головой.

– Ладно, и правда тяжело чувствовать себя уверенно, когда внезапно перестаешь узнавать все вокруг.

– В остальном осмотр никаких отклонений не показал, – добавил студент.

Фицджеральд перестала мерить шагами сцену.

– То есть, вы хотите сказать, что все было в норме? – спросила она.

Назир кивнул.

– Даже неврологическое обследование – совершенно без отклонений?

Снова утвердительный кивок. Фицджеральд помолчала, обдумывая то, что ей успели сообщить.

– Хотите назначить анализы? – предложил студент.

На такого рода представлениях врач может попросить сделать анализ, и если пациенту его действительно делали, то ему сообщат результаты.

– Обязательно.

Она быстро перечислила, какие анализы хотела бы взять, и получила их результаты. Пункция спинномозговой жидкости – норма, лейкоциты – норма, печень и почки работают без отклонений.

– Итак, вы мне говорите, что у нас тут женщина с быстро прогрессирующей деменцией, но в остальном физически здоровая, без признаков инфекции или лабораторных аномалий? – спросила Фицджеральд и обернулась к аудитории. – Я не обижусь, если в любой момент кто-нибудь из вас с места предложит свой диагноз, – сказала она. – Кто-нибудь готов? Ну ладно, по крайней мере, остальные тоже пока не поняли.

Я уж точно пока не поняла.

Фицджеральд начала рассуждать вслух на основании тех данных, которые уже получила о пациентке:

– Я хочу придать своим рассуждениям некоторую структуру. Чтобы правильно определиться с дифференциальным диагнозом, я начинаю перебирать в уме разные отрасли медицины. Итак, может это быть какое-то врожденное заболевание, провоцирующее деменцию – например, ранняя стадия Альцгеймера? Возможно. А инфекция? Была ли она склонна к авантюрам, которые могли ее наградить каким-нибудь заболеванием, передающимся половым путем – сифилисом или ВИЧ?

Развивая свою мысль, она перечислила еще несколько возможных причин подобных симптомов. Из зала периодически доносились восклицания – названия болезней, которые можно было включить в список дифференциальных диагнозов.

– Деменция Паркинсона! – выкрикнул мужчина с другого конца моего ряда.

– Болезнь Крейтцфельдта – Якоба (коровье бешенство), – предположила женщина передо мной.

– Нужна КТ мозга, – сказал кто-то третий.

– Хмм… КТ мозга, – Фицджеральд задумалась над предложением. – Но осмотр невролога отклонений не выявил, верно?

Она обернулась к Назиру, который вновь утвердительно кивнул.

– Ни слабости, ни судорог, ни тремора – ничего, кроме спутанности сознания. С учетом этого, думаю, КТ мало что даст. У меня в госпитале практически каждому пациенту с нарушением ментального статуса делают КТ еще в отделении скорой помощи. У нее, скорее всего, все будет в порядке, так что… – Она задумчиво помолчала. – КТ делать не будем.

Студент изложил случай пациентки до конца, и пришло время Фицджеральд ставить диагноз. Она пробежалась по списку вариантов.