У каждого пациента своя история

На следующий день после окончания курса преднизона она проснулась в лихорадке. Шея снова опухла – еще сильней, чем до приема гормонов. Она едва могла приоткрыть рот. Двигать шеей было практически невозможно. На следующий день у нее был назначен прием у отоларинголога, но Тамара чувствовала себя слишком плохо, чтобы ждать. Муж отвез ее в отделение скорой помощи, они просидели там несколько часов, и в конце концов ей выписали «Дарвоцет» (обезболивающее) и сказали дождаться завтрашнего приема отоларинголога.

Она дождалась, но и тот не смог с уверенностью сказать, что с ней такое. У нее продолжался жар, шея справа была красной и опухшей. Вряд ли это объяснялось простым воспалением лимфоузлов. Врач предположил, что у нее за миндалинами мог начаться абсцесс. Белые пятна, которые заметил другой доктор, успели пройти. ЛОР осмотрел пациентке горло с помощью крошечной камеры, закрепленной на конце тонкой трубки. Никаких признаков абсцесса он не обнаружил, а потому назначил ей еще курс гормонов и антибиотиков. И направил на КТ шеи.

Тем вечером ЛОР должен был присутствовать на собрании местного медицинского общества. Там он встретился со старым приятелем, доктором Майклом Симзом, специалистом по инфекционным заболеваниям. Пока они усаживались на свои места, ЛОР рассказал ему об этом загадочном случае.

– Слушай, Майк, мне тут попалось кое-что необычное. Женщина 44 лет переболела тонзиллитом, теперь жалуется на жар, боль в челюсти и опухание шеи справа. КТ я сделал – абсцесса нет, только тромб в яремной вене. Как ты думаешь, что бы это могло быть?

Симз посмотрел на своего друга. Перебрал в голове факты, которые тот перечислил и сказал:

– Значит, она недавно переболела тонзиллитом, у нее жар и боли в правой половине шеи, а также тромбоз яремной вены?

ЛОР кивнул головой.

– Думаю, у нее синдром Лемьера, – немедленно заключил Симмз.

Доктор Андре Лемьер, практиковавший в Париже, впервые описал это заболевание в 1936 году. Встречается оно довольно редко, преимущественно у молодежи или у взрослых. Лемьерр перечислял несколько случаев данной болезни, которая начиналась с жара и воспаления миндалин, после чего у пациента опухала и становилась болезненной шея, так как инфекция распространялась на яремную вену. Бактерия вызывала там формирование тромбов, которые распространялись по всему организму, инфицируя его.

До открытия пенициллина синдром Лемьера в большинстве случаев заканчивалась смертельным исходом. С широким распространением пенициллина, когда им стали лечить практически все случаи ангины, в 1960–1970-х годах, она практически исчезла. Но еще через 20 лет вновь вернулась – в результате более осторожного применения антибиотиков и появления новых лекарств, таких как «Биаксин», которым лечили Тамару, – их легче принимать, однако они оказались гораздо менее эффективны, чем пенициллин, против этой потенциально смертельной инфекции.

На следующий день Симз сам осмотрел Тамару. С начала лечения ей стало заметно лучше – собственно, она вообще не чувствовала себя больной, поэтому очень удивилась, когда Симз велел ей немедленно ехать в госпиталь. И, как оказалось, вовремя. Инфекция успела распространиться на легкие. Она поправлялась долго и тяжело и провела в больнице почти два месяца – но все-таки выжила.

На основании пары фраз, короткого набора сведений из истории болезни, Майкл Симз смог поставить диагноз женщине, которую ни разу не видел, пациентке, которую до него осматривали двое врачей общей практики и один отоларинголог. Вот какова сила таких коротких историй.

Естественно, важную роль здесь играют знания. Симз смог поставить диагноз, потому что знал об этом заболевании. Поскольку оно редкое, неудивительно, что семейный врач и врач скорой помощи никогда о нем не слышали. Но ЛОР тоже о нем знал. Когда Симз упомянул болезнь Лемьера, он ее вспомнил. Но почему-то ему не удалось сразу связать свои знания с классическими клиническими проявлениями этой болезни. В его арсенале не было соответствующей истории или сценария. Возможно, раньше он с ней не сталкивался. Наверняка в следующий раз этот врач ее не пропустит.

Врачи постоянно расширяют свой набор сценариев болезни. Каждый пациент вносит в него свой вклад. Помогают и лекции: обычно ораторы начинают с конкретного клинического случая, прежде чем перейти к своим исследованиям какого-то заболевания. Сложные случаи описывают на страницах медицинских журналов. Как и презентации доктора Фицджеральд, такие статьи помогают врачам узнавать о различных заболеваниях, и у них складываются истории, которые затем позволяют связать пациента с диагнозом.