У каждого пациента своя история

– А может, ее парень – источник инфекции, – сказал интерн, – и она заразилась от него повторно после лечения. Или снова подрабатывала на улице.

Все это были разумные соображения, но мне казалось, что требуется больше подтверждений, чтобы настаивать на прежнем диагнозе. Я решила повременить с антибиотиками, пока мы повторно не сделаем пункцию и не проведем посев.

Меня также заинтересовали результаты анализов крови Фримен от предыдущей госпитализации. Я отыскала их в компьютере: болезнь Лайма – результат отрицательный, гепатит – отрицательный, гонорея и сифилис – отрицательный. Собственно, положительный результат дал только один набор анализов – на стрептококковую инфекцию, и последующая батарея тестов на ревматическую лихорадку. Проблема была в том, что в наши дни, когда антибиотики применяются повсеместно, ревматическая лихорадка возникает крайне редко, и то исключительно у детей. У взрослых ее практически не бывает. Хотя по некоторым критериям этот диагноз подходил, поставить его я не могла. Она просто не вписывалась в этот «профиль».

Мы вернулись обратно к пациентке. У нее недавно болело горло? Да. Несколько недель назад горло действительно болело, но она решила, что это из-за крэка. Ее слова внушили мне уверенность. Теперь было ясно, что – как бы это ни было невероятно – у этой молодой женщины ревматическая лихорадка.

В следующий раз, когда мы зашли к пациентке, она была одета и собиралась уходить. Ее колено, которое всего сутки назад было болезненным и распухшим, без всякого вмешательства пришло в норму. Мы записали Фримен на прием к лечащему врачу на следующую неделю. Когда она уже стояла в дверях палаты с сумкой в руках, я попыталась разъяснить ей, что такое ревматическая лихорадка и что этот диагноз значит для нее, но она меня не слушала.

– Мне уже лучше, – объявила женщина, – так что я пошла.

Я выдала ей рецепт и пожала руку, а потом смотрела, как она уходит по коридору, машет мне из дальнего конца рукой и исчезает за дверями.

Впоследствии я созвонилась с ее врачом, который сказал мне, что сделал Вере эхокардиографию, чтобы проверить, не нанесла ли болезнь ущерба ее сердцу, и в особенности драгоценным клапанам, которые направляют кровь по этому органу. Все оказалось в норме. И это неудивительно – обычно сердце страдает от ревматической лихорадки только у детей; у взрослых эта болезнь «кусает суставы и лижет сердце», приводя к болям в суставах, но не причиняя сердцу ущерба.

Больше всего меня поразила убежденность интерна в диагнозе гонорея – и это при том, что анализы ее не подтвердили. Неужели так проявилось его предубеждение против женщины из расового меньшинства с историей асоциального поведения? Вполне возможно, но, думается, на самом деле все куда сложнее.

На первый взгляд, пациенты могут считать идеальным вариантом диагностики тот, когда врач воспринимает (и лечит) всех одинаково – вне зависимости от цвета кожи, возраста, пола и социально-экономического положения. Мы не хотим, чтобы наша внешность влияла на объективность его оценки. Но на самом деле она на нее влияет – и должна влиять. Болезни не учитывают нашего конституционного равенства. Они дискриминируют нас на основании расы, пола, возраста и даже социально-экономического статуса.

Возьмем очевидный пример: большинство пациентов с раком груди – женщины, поэтому неудивительно, что врач в последнюю очередь рассматривает вероятность данного диагноза, если к нему с уплотнением в груди обращается пациент-мужчина. Менее очевидный пример – рак простаты: чернокожие мужчины подвержены ему в гораздо большей степени, чем представители других рас – в частности, в четыре раза больше, чем корейцы, и почти в два раза больше, чем европейцы. Поэтому если к врачу обращается чернокожий мужчина, жалующийся на проблемы с моче-испусканием, хороший доктор тут же заподозрит рак простаты, основываясь исключительно на цвете кожи пациента. Собственно, со стороны врача будет безответственностью не принимать во внимание расу, оценивая вероятность данного диагноза.

В свете вышесказанного предубежденность интерна, настаивавшего на своем подозрении относительно гонореи у женщины с историей употребления наркотиков и проституции, уже не выглядит такой вопиющей. Употребление наркотиков и частая смена сексуальных партнеров естественно ассоциирована с повышенным риском инфекций, передаваемых половым путем. Вопиющим было бы поставить диагноз, основываясь исключительно на цвете кожи пациентки, ее одежде или других аспектах внешности и поведения, не имеющих отношения к риску заражения гонореей.