У каждого пациента своя история

Иными словами, пациенты хотят, чтобы доктора были легитимно предубежденными в своих предположениях и в процессе принятия решений относительно диагноза. Врачи должны принимать в расчет любые возможные ассоциации, которые помогут выявить характер болезни. Однако диагноз может быть упущен, если врач использует ложные генерализации или отказывается от диагностических вариантов просто потому, что они менее вероятны у определенной группы (например, «это не может быть ВИЧ, потому что пациент пожилой»). Исследования показали, что на медицинские решения могут положительно влиять те же предубеждения, которые отрицательно сказываются на прочих аспектах человеческого взаимодействия. Действительно, указывает одна группа исследователей, «несмотря на «объективное» медицинское образование, врачи остаются людьми и проявляют социально обусловленную склонность к стереотипам, осознанную или нет». В этом смысле медицинское решение должно исходить из того, кто такой наш пациент, а не только из того, какие у него симптомы.

Социологические исследования показывают, что на медицинские решения влияет множество немедицинских факторов, включая такие характеристики пациента, как возраст, пол, социально-экономический статус, раса или этническая принадлежность. Все это может быть важным фактором при определении приоритетов в диагностике. Но характеристики, не имеющие выраженного медицинского значения – например, наличие страховки и ее тип, личностные свойства и даже физическая привлекательность, – как оказалось, тоже влияют на то, как врач принимает решение относительно диагноза и лечения. И даже те факторы, которые в некоторых случаях определяют вероятность заболевания, например, возраст и пол, во многих других не влияют на диагноз.

В одном тщательно поставленном эксперименте, разработанном специально для выявления подобных влияний, описанный эффект проявился особенно наглядно. Для него была снята серия видеороликов с участием профессиональных актеров, которые разыгрывали беседы между пациентом и врачом. Сценарии были разработаны для пациентов-мужчин и пациентов-женщин, жаловавшихся на сердечные симптомы. Реплики и декорации были практически одинаковыми – различался только пол пациентов. К эксперименту привлекли 256 докторов из США и Великобритании. Они просматривали ролики и затем отвечали на ряд вопросов о том, какое расстройство заподозрили, какое предложили бы лечение и рекомендации и так далее. Для эксперимента была выбрана ишемическая болезнь сердца (ИБС), поскольку она убивает и мужчин, и женщин, и хотя связанное с возрастом процентное отношение смертей у мужчин выше, у женщин от 45 до 65 лет в два раза чаще встречается недиагностированная, или «скрытая», ИБС, а это означает, что истинное соотношение между мужчинами и женщинами в данном случае 50/50. Соответственно, в отношении этой болезни у врача не должно быть предубежденности при постановке диагноза – вне зависимости от пола больного.

Результаты эксперимента, однако, наглядно показали наличие такой предубежденности. Оказалось, что пол влияет на все аспекты диагностической стратегии; во всех случаях женщины получали меньше внимания по сравнению с мужчинами, жаловавшимися на те же симптомы. Врачи задавали мужчинам больше вопросов, чем женщинам (в среднем 7 и 5,7 соответственно), и выполняли более подробный осмотр (соответственно 5,1 против 4,3 части тела или системы организма подвергались осмотру). ИБС чаще упоминалась в качестве возможного диагноза у мужчин, чем у женщин (соответственно в 95 и 88 % случаев), и врачи были гораздо больше уверены в ИБС у мужчин, чем у женщин – 57 против 47 % соответственно, по шкале от 0 (полная неуверенность) до 100 % (полная уверенность).

Авторы исследования заключают: «Наши данные указывают на то, что женщины, жалующиеся на симптомы ИБС, получают меньше внимания. Врачи применяют менее тщательный подход к их диагностике, чем к мужчинам, жалующимся на те же симптомы, и меньше женщин получают назначения, подходящие для лечения ИБС».

Влияние осознанных или неосознанных предубеждений на диагностическое мышление у докторов дополнительно осложняет процесс взаимодействия врача и пациента. Хорошие врачи признают такую возможность и специально наблюдают за тем, чтобы не дать предубеждениям повлиять на мыслительные процессы при постановке диагноза.