Ургентная травматология кисти

Пациента с окровавленной кистью укладывают на операционный стол, руку разбинтовывают. Подходит симпатичная медсестра с тазиком. Из него выглядывает пенное облачко от дешевого стирального порошка, озорно играющее в свете операционных ламп. Кисть опускается в эту пену. И сестра нежно начинает отмывать смоченной салфеткой руку. Пациент в этот момент скрипит зубами, что-то мычит… Наверно, напевает любимую песню Шнурова или группы «Моральный Кодекс» …

Знакомая картина?

Мне она напоминает что-то подобное:

Судя по всему, до лица и туловища служанка еще не добралась. И в тазике не собирается менять воду.

С лирическим отступлением закончили, теперь к теме.

Нежное сострадальческое поглаживание тряпочкой поврежденного сегмента приносит дополнительные проблемы:

микроповреждения раны;

усиливается болевой синдром;

заносится из таза салфеткой инфекция. Она же никуда не делась, мы ее предыдущим «поглаживанием» смыли в таз. Потом «от души» зачерпнули и выжали в рану;

сама рана из-за болевого синдрома полностью не промыта.

В итоге мы получим, с большой долей вероятности, воспаление раны в послеоперационном периоде.

Как же снизить процент послеоперационных осложнений?

Предлагаю, проверенные временем методики.

Сегмент от грязи отмывается только проточной водой!!!

Понятно, если пациент не сможет самостоятельно подойти к рукомойнику из-за своего состояния, придется создать искусственно такой ручей.

Самый простой способ – это использовать 2 таза, и ковшом переливать воду из одного в другой, держа поврежденный сегмент над вторым. Если рана мелкая, то можно использовать для мытья «под давлением» шприц (без иглы).

Одна вода не справится с устранением загрязнения, например, если сегмент в саже. Поэтому используем марлевую салфетку для механического очищения вокруг раны. В рану стараемся салфеткой не лезть.

Если повреждения сегмента обширные или у пациента низкий болевой порог, то целесообразно перед этими манипуляциями местно обезболить.

С первым этапом ПХО раны мы закончили.

На 2-м этапе необходимо создать стерильность в самой ране и вокруг нее.

Чем обезжирить (спиртсодержащими или неспиртовыми антисептиками) я вам не подскажу. У каждого медучреждения свои аптеки и правила. Как говорится, пользуйтесь тем, что дают.

Могу только посоветовать, хорошо обезболить пациента перед этой манипуляцией, ибо может понадобиться механическое отмывание из раны инородных тел, которые не удалились на 1-м этапе.

3-й этап – один из самых ответственных. Именно здесь мы должны окончательно сформировать свое видение операции и спрогнозировать дальнейшее лечение.

Когда идете на операцию, у вас есть представление о том, что будете делать. Например, пациент поступил с рваной раной тыльной поверхности основной фаланги II пальца правой кисти. В плане намечено: отмыть кисть, обезболить, выполнить дезинфекцию, зашить рану, наложить асептическую повязку.

Но при ревизии раны неожиданно выявляются новые «скрытые дефекты».

Края раны не сводятся, остается дефект; выявлено повреждение сухожилия разгибателя, перелом основной фаланги II пальца и т.д. – в общем, что-нибудь из перечисленного, на выбор.

И вот здесь ваша тактика и план дальнейшего лечения должны поменяться.

Если же вы решили следовать ранее намеченному плану, то может получиться так:

Данному пациенту не выполнены до операции рентгенограммы левой кисти – это пропущенный перелом. При ревизии раны не выявлен разрыв сухожилия разгибателя. И, как следствие, неправильная дальнейшая тактика врача: выполнен туалет раны антисептиком, наложены швы на кожу. В послеоперационном периоде развился отек, одна из причин – нестабильность отломков. Чрезмерное натяжение мягких тканей привело к некрозу тканей в области послеоперационной раны.

И что же дала такая тактика лечения?

А вот что.

Пациента пришлось брать через 10 дней на повторную операцию.

Было выполнено: иссечение нежизнеспособной ткани, свободная кожная пластика, остеосинтез V пястной кости и основной фаланги V пальца аппаратом наружной фиксации из К-спиц.

Это фото выполнено через 1 месяц после кожной пластики.

Пластика сухожилия выполнялась в отсроченном периоде через 4 месяца.

В итоге, пациент потерял 8 месяцев полноценной жизни.

Продолжим.

Каких-то четких алгоритмов формирования плана лечения при повреждении кисти нет. В начале данной главы об этом сказано еще Н. И. Пироговым. Врач должен сам оценить свои силы и умения, помимо этого, возможность имеющихся в наличии инструментов и, только потом, принять решение и спрогнозировать дальнейшую тактику ведения пациента.

Как пример, если вы не владеете техникой шва сухожилия или у вас нет подходящего шовного материала, то этот этап из операции убираете. Если у вас нет дрели или спиц Киршнера, плоскогубцев, то об остеосинтезе можно даже и не мечтать, а придумать другой способ фиксации, например, гипсовая повязка или пальцевая шина. Но данные пациенты должны быть направлены в специализированное учреждение в кратчайшие сроки.