Ургентная травматология кисти

Лоскуты, взятые не с ладонной поверхности кисти, сокращаются до 1.25, благодаря механическим свойствам кожи. Например, имеется рана 2х3 см. Соответственно, чтобы пересаженный лоскут смог закрыть дефект без натяжения, он должен выкраиваться размерами 2.5х3.75 (2х1.25=2.5 и 3х1.25=3.75), т.к. сократится на 1.25. Не вздумайте применять эту формулу на лоскуты туловища или головы, там другие расчеты.

Разрезы по ладонной поверхности пальцев.

Я пользуюсь двумя вариантами, основаны они на «диагоналях». Диагональный разрез при сгибании не уменьшается, т.е., если даже будет грубый рубец, то он не будет препятствовать работе сустава. А теперь к рисунку:

Мой «любимый» разрез. Двумя лоскутами раскрываем весь палец. Развернул их, закрепил на «растяжках» и работай, сколько «душе угодно».

К этому способу прибегаю редко. Если посмотрите на IV палец, я несколько лоскутов обозначил буквами для облегчения понимания. Чтобы открыть нам только среднюю фалангу, понадобится 2 лоскута (а, в). Но это такая редкость. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя, нам потребуется больше рабочей площади, т.е., как минимум, нужно открыть лоскут «с».

Еще минусы 2-ого способа:

Углы вершин лоскутов острые, а в 1-м варианте – стремятся к тупому углу. Т.е. кровоснабжение лоскутов среднего пальца лучше.

Разрезы делаются по кожной складке области сустава. Если рубец получится «грубым», пациент может испытывать дискомфорт.

Ну и еще причина – вероятность повреждения пальцевых артерий в этом варианте выше.

Когда же я прибегаю ко 2-му способу?

При открытой репозиции переломов, чаще внутрисуставных. Открываю только 2 лоскута, чтобы «поправить» периферический отломок либо краевой перелом. Вы меня можете поправить, что по тыльной поверхности и доступ лучше и повреждения минимальны. Но, например, внутрисуставной перелом головки основной фаланги чаще смещается в ладонную сторону, поэтому мой доступ, в данном случае, рациональней.

Послеоперационный период желательно выдерживать в иммобилизации.

Свободная кожная пластика

Казалось бы, мы все ее умеем делать. Но я, все-таки, поделюсь своим наработанным вариантом взятия лоскута. Вдруг кто-то примет его на вооружение.

Учитывая, что я в основном один в операционной, редко получается устраивать фотосессии. А, если и появляется любознательный студент, то из множества его снимков, более-менее, 5-6 фото с удачным ракурсом. Поэтому пример, приведенный ниже, не самый лучший.

Места взятия лоскута:

С/3 передней поверхности предплечья поврежденной руки. Обрабатываем антисептиком руку до локтевого сгиба, и донорское место и место дефекта на операционном столе. Оцениваем площадь дефекта кожи. Здесь надо сделать акцент – взятый лоскут незначительно сократится (где-то на 1.25), поэтому его площадь должна быть больше своего посадочного места.

Далее делаем новокаиновую «подушку» в месте взятия лоскута и внутрикожно проводим параллельно 2 инъекционные иглы так, чтобы они просвечивались. Выходим с противоположной стороны «подушки». Должно получиться, как на рисунке.

Затем скальпелем, начиная от кончиков игл, скользим по получившимся рельсам к пластиковой части, как показано на фото.

На иглах переносим лоскут на дефект и аккуратно подшиваем. Стараюсь использовать мононити 6/0 или 5/0.

Донорское место закрываем, хорошо отжатой от 3% раствора Н2О2, салфеткой. Укладываем сверху сухие салфетки так, чтобы получилось 7-10 слоев марли (это немного принципиально).

Начиная с первой перевязки, снимаем один слой марли и обильно пропитываем оставшиеся салфетки донорского места раствором Кастеллани (Фукорцин).

И на 7-10 день мы получим заэпителизировавшееся донорское место розового цвета.

Рана с подшитым кожным лоскутом ведется как обычно – перевязки с неспиртовыми антисептиками (хлоргексидин, фурациллин).

В/3 медиальной поверхности плеча поврежденной конечности. Кожа в этой области более эластичная, кровоснабжение лучше, чем на предплечье. После взятия лоскута, края раны донорского места хорошо сводятся и зашиваются.

Из минусов:

Рука должна быть отведена на операционном столе на 90° и больше. Не всегда это удобно как для врача, так и для пациента.

Приходится обрабатывать большую поверхность (всю верхнюю конечность). Плюс – дополнительные расходы на операционное белье и трата времени.

Лоскут в этом месте обычно беру у женского пола из эстетических соображений. Еле заметный шрамчик по внутренней поверхности плеча ближе к подмышке – большая радость для девушки.

V- пластика округлых дефектов (Диффенбах, 1845 г.)

Данная пластика хороша при повреждениях пальцев по тыльной поверхности, особенно, в области суставов.

Разберем особенности, которые были не освещены в литературе.

Имеется рвано-ушибленная рана тыльной поверхности области ПМФС III пальца правой кисти.

Делаем V-образный разрез в области III ПФС.

Зажимом отслаиваем кожу между ранами.

Края основной раны экономно иссекаем.

Зашиваем ее.

И вот самый ответственный момент.

Перед тем, как зашивать V-образную рану, нужно согнуть палец.

Так мы в последующем избежим натяжения кожи по тыльной поверхности.

Зашиваем.