Урология

6. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием или магнитно–резонансная томография;

7. ангиография, каваграфия (при подозрении на тромбоз почечной и нижней полой вены, а также при больших размерах опухоли сдавливающей магистральные сосуды);

8. радиоизотопное исследование функции почек;

9. остеосцинтиграфия.

Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). Но ведущая роль принадлежит методам визуализации: ультразвуковому исследованию, рентгеновской, компьютерной и магнитно–резонансной томографии.

Как правило, исследование почек начинается с ультразвукового исследования, которое устанавливает факт наличия опухоли. Кроме того, ультразвуковое исследование используется для диагностики метастазов в печень, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Обязательным методом является экскреторная урография, которая позволяет получить представление о раздельной функции почек. Характерными признаками объемного образования на урограммах считается увеличение размеров, деформация контуров, наличие кальцификатов, деформация чашечно–лоханочной системы почки, ампутация одной или нескольких чашечек, медиальное смещение мочеточника. Если диагноз опухоли почки был установлен при УЗИ, или КТ, экскреторная урография не дает дополнительной информации для стадирования. Экскреторная урография показана больным с макрогематурией, также для проведения дифференциального диагноза с папиллярными образованиями верхних мочевых путей. При опухолях лоханки рентгенологические изменения выражаются в дефектах наполнения, дефекты имеют неровные зазубренные очертания, изъеденные контуры. Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в лоханке сосочковой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидронефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек за счет нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями.

На томограммах выявляют объем и контуры почки, взаимоотношение ее с окружающими органами и тканями. Одновременно можно установить степень распространения опухолевого процесса, т. е. выявить распространение опухоли на область ворот почки, наличие пораженных лимфатических узлов и тромба в нижней полой вене, метастазы в печени.

Ангиографию целесообразно производить только в том случае, если имеются сомнения в диагнозе или хирурга интересует кровоснабжение опухоли: количество почечных артерий, сосудистая архитектоника почки.

Показаниями к ангиографии являются:

1. планируемая резекция почки;

2. опухоль почки больших размеров;

3. опухолевый тромбоз НПВ;

4. планируемая эмболизация почечной артерии.

Каваграфию применяют для установления степени распространения опухолевого процесса, при этом выявляют тромбы в нижней полой вене, ее сдавление и смещение опухолью. При сдавлении нижней полой вены опухолью почки либо конгломератом увеличенных лимфатических узлов на венокавограмме выявляются округлые или овальные дефекты наполнения полой вены, деформация или смещение ее. Венокаваграфия хорошо выявляет коллатеральное кровообращение, развивающееся в результате тромбоза нижней полой вены. Нижняя полая вена может быть оттеснена в противоположную от опухоли сторону и сдавлена новообразованием.

Сцинтиграфия скелета используется для диагностики костных метастазов, рентгенография или рентгеновская компьютерная томография – для диагностики метастазов в легкие.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Но наличие в моче эритроцитов всегда является поводом для обследования с целью исключения онкоурологических заболеваний.

Лечение больных и прогноз заболевания зависят от стадии опухоли. После установления наличия опухоли производится стадирование заболевания. Наиболее часто используется классификация TNM.

TNM клиническая классификация почечно–клеточного рака (2002)

Т – первичная опухоль

• Т_Х – первичная опухоль не может быть оценена

• Т₀ – нет данных о первичной опухоли

• Т₁ – опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

§ T_1a – опухоль до 4 см

§ T_1b – опухоль 4–7 см

• Т₂ – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

• Т₃ – опухоль распространяется в крупные вены, или инвазирует надпочечник, или окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота

§ Т_3а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота

§ Т_3b – опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы

§ Т_3с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или инвазирует ее стенку.

• Т₄ – Опухоль распространяется за пределы фасции Герота

N – Регионарные лимфатические узлы

• N_X – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

• N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов