В ритме сердца! Как преодолеть антисердечный образ жизни

Переходим к проблемам «проводки». Некоторые разновидности атриовентрикулярной блокады 2-й степени уже являются показанием к имплантации стимулятора. И она абсолютно показана при блокаде 3-й степени, которую мы на своем жаргоне называем «полный поперек». В этом случае связь между предсердиями и желудочками полностью прервана, и сердце сокращается 30–40 ударов в минуту, на большее просто не способен миокард желудочков. Еще один важный показатель, характеризующий выраженность блокады, – наличие пауз. Паузы – это отсутствие каких бы то ни было сердечных сокращений. Например, в течение 3 секунд. Именно 3 секунды являются отправной точкой, за которой появляются симптомы (если, конечно, паузы не случаются ночью, во время сна, когда потерять сознание проблематично) и начинаются показания для имплантации ЭКС.

«Проводка» ведет ниже. Блокада ножек пучка Гиса – конечных путей проведения. Например, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), электрифицирующей левый желудочек, или правой ножки (БПНПГ), делающей то же самое с правым. А может оказаться двухпучковой (БЛНПГ+БПНПГ). И здесь все зависит от наличия симптомов. Если их нет – лети, птичка. Лети, но наблюдайся. Если же они есть, скорее всего, потребуется стимулятор. Симптомы практически всегда бывают при двухпучковой блокаде, поэтому она, даже преходящая, является показанием к имплантации кардиостимулятора. Но чаще в этом случае требуется не просто ЭКС, а кардиоресинхронизирующее устройство (КРСУ или «ресинхронизатор»), которое позволяет вернуть во взаимодействие предсердий, правого и левого желудочков утраченную синхронность.

Теперь немного о видах ЭКС. Мы начали сразу с трехкамерного, который имплантируют при сердечной недостаточности, сопровождающейся блокадами проведения. Он генерирует импульс отдельно для предсердий, правого и левого желудочков и является наиболее физиологичным, то есть приближенным к механизму, заложенному природой. Но, как показывает практика, в большинстве случаев достаточно двухкамерного ЭКС, отдельно стимулирующего предсердия и желудочки.

Самые первые стимуляторы были однокамерными и стимулировали только желудочек. Но такая стимуляция в ряде случае вызывала осложнения – у каждого четвертого пациента развивался «синдром кардиостимулятора», при котором клинические симптомы сердечной недостаточности прогрессировали. Поэтому сегодня показания к имплантации однокамерных ЭКС сужены, а «золотым стандартом» является имплантация двухкамерной системы. Все современные стимуляторы функционируют в режиме «demind», то есть начинают генерировать импульсы лишь при снижении частоты ниже установленной в настройках. Например, если частота пульса более 50 ударов в минуту, сердце сокращается самостоятельно, но если вдруг произошло замедление, на подхвате срабатывает ЭКС, который навязывает собственный ритм. Хороший тон – использовать в работе частотно-адаптивные ЭКС, которые оценивают ситуацию и включаются в зависимости от развития событий. Например, в ночное время или днем, когда человек спит и не двигается, ЭКС подключается при более редком пульсе, а во время спортивных тренировок – при более частом.

Отдельная история – когда у человека выявляются не бради-, а тахиаритмии. Тогда появляются показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Операция установки ЭКС проходит без наркоза, в условиях рентгеноперационной. Хирург под местным обезболиванием формирует ложе в подключичной области. В нашей стране принято устанавливать стимулятор правшам слева, а левшам – справа, но каждый раз вопрос решается индивидуально. Например, если ранее у пациента был перелом ключицы и проводили остеосинтез, ЭКС устанавливают с противоположной стороны. Чтобы провести электрод, хирург пунктирует подключичную вену. Под контролем рентгена проводит электроды в предсердие и/или желудочки сердца. Проверяет работу аппарата и ушивает рану. В конце операции с помощью наружного программатора врач подбирает и выставляет необходимый режим работы. Каждый стимулятор снабжен памятью.

Важно раз в полгода приезжать на контрольный осмотр. С помощью того же программатора врач получит всю необходимую информацию о том, что происходило за прошедшие 6 месяцев, и при необходимости отрегулирует работу устройства. Многих интересует, на сколько хватает заряда батарейки стимулятора. У современных устройств время работы составляет около 7 лет, но бывает и больше. На контрольных осмотрах врач определяет уровень заряда и вовремя назначает операцию по замене.