Власть привычки. Почему мы живем и работаем именно так, а не иначе

Другие больницы ввели аналогичные изменения[213] и снизили процент ошибок, хотя еще несколько лет назад это казалось невозможным. Подобно больнице Род-Айленда, эти учреждения обнаружили, что реформы, как правило, можно проводить только во время кризиса. Например, в конце 1990-х годов одна из больниц при Гарвардском университете – медицинский центр «Beth Israel Deaconess» – пережила вспышку ошибок и внутренних конфликтов, которые попали в газеты и вылились в скандалы между медсестрами и администраторами на общественных заседаниях. Некоторые чиновники поговаривали, что кое-какие отделения больницы следует закрыть до тех пор, пока их руководство не докажет, что ошибки прекратятся. Под градом нападок сотрудники и начальство объединились и сообща изменили культуру своего учреждения. Частично проблему удалось решить благодаря «советам по безопасности», на которых каждые три месяца главврач обсуждал конкретную операцию или диагноз и подробнейшим образом описывал ошибку перед сотнями своих коллег.

«Мучительно признаваться в своих промахах публично, – сказал доктор Дональд Мурмен, занимавший до недавнего времени пост заместителя главного хирурга центра “Beth Israel Deaconess”. – Двадцать лет назад врачи так не делали. Теперь же больницы охвачены настоящей паникой, и даже лучшие хирурги готовы рассказать о том, насколько близко были к роковой ошибке. Меняется вся культура медицинского сообщества».

* * *

Хорошие руководители пользуются кризисами, чтобы переделать организационные привычки своей компании. Руководство NASA, например, много лет безрезультатно пыталось улучшить привычки безопасности агентства – до тех пор пока в 1986 году не взорвался шаттл «Challenger». После трагедии организация смогла в корне изменить стандарты качества[214]. Пилоты авиакомпаний годами старались убедить производителей самолетов и авиадиспетчеров перепроектировать кабины и усовершенствовать систему общения с наземными службами. В 1977 году из-за ошибки на взлетно-посадочной полосе на испанском острове Тенериф погибли 583 человека. Через пять лет переделали все: дизайн кабины, процедуры взлета и посадки, правила связи с авиадиспетчерами[215].

Фактически кризисы несут в себе столь ценные возможности, что мудрый лидер зачастую намеренно продлевает ощущение чрезвычайного положения. Именно это и произошло после пожара на станции «Кингс-Кросс». Через пять дней после пожара британское правительство поручило расследовать этот инцидент следователю по особо важным делам Десмонду Феннеллу. Опросив руководство метро, Феннелл обнаружил, что проблема пожароопасности существовала много лет. Все о ней знали, но ничего не делали. Одни предлагали изменить иерархическую структуру и таким образом определить, кто конкретно отвечает за предотвращение пожаров. Другие предлагали наделить начальников станций бо́льшими полномочиями, позволявшими преодолевать барьеры между разными отделами. Ни одна из этих реформ не была реализована на практике.

Предложив свои решения, Феннелл столкнулся с теми же препятствиями – главы подразделений либо открыто отказывались брать на себя ответственность, либо украдкой ставили ему палки в колеса, шепотом угрожая своим подчиненным.

Тогда он решил действовать через средства массовой информации.

Феннелл созвал публичные слушания, которые продолжались девяносто один день. Оказалось, что лондонское метро проигнорировало многочисленные предупреждения об опасности. Феннелл намекнул, что пассажиры подвергались серьезной опасности всякий раз, когда спускались в подземку. Он подверг перекрестному допросу десятки свидетелей, которые описывали метро как организацию, где борьба за власть важнее, чем безопасность пассажиров. Его финальный отчет, опубликованный спустя почти год после пожара, представлял собой губительный двухсотпятидесятистраничный обвинительный акт против метрополитена – организации, потонувшей в глупой, никому не нужной бюрократии. «Начав с расследования событий одной ночи, – писал Феннелл, – я был вынужден расширить границы отчета до масштаба всей системы в целом». Десятки страниц содержали язвительную критику и рекомендации, которые, по сути, свидетельствовали о том, что большая часть организации либо некомпетентна, либо коррумпирована.

Реакция была мгновенной. Пассажиры устраивали пикеты у офисов метрополитена. Руководство сменили. Было принято множество новых законов, а культура метро полностью изменена. Сегодня на каждой станции есть начальник, основной заботой которого является безопасность пассажиров. Каждый сотрудник обязан сообщать о малейшем намеке на опасность. Все поезда по-прежнему ходят точно по расписанию, однако привычки и мирные соглашения лондонского метро пришлось адаптировать, чтобы четко определить, кто именно несет ответственность за предотвращение пожаров. Все сотрудники имеют право действовать, и не важно, кому при этом они наступают на пятки.