Внутренние болезни

Хронический обструктивный бронхит нужно дифференцировать с туберкулезом легких и раком бронха. Для этого кроме учета клинической картины нужно использовать данные лабораторного и инструментального исследования: определение бацилл Коха и атипичных клеток в мокроте и промывных водах бронхов, результаты бронхоскопического и рентгенологического исследований, компьютерной томографии, реакции Манту. В процессе дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность формирования вторичного бронхита при наличии бронхоэктазов, хронического абсцесса и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Течение, прогноз и исходы. Хронический бронхит, как правило, начинается постепенно, рассматривается больными как обычный для курящего человека «кашель курильщика», как «утренний туалет бронхов», по поводу которых больные обычно не обращаются к врачу. Возможны периодически возникающие обострения в холодную и сырую погоду, после респираторных вирусных инфекций.

Следует отличать острый, рецидивирующий и хронический бронхит. Симптомы острого бронхита продолжаются около двух недель и, как правило, сопровождаются другими респираторными симптомами: ринитом, фарингитом и др.

Рецидивирующий бронхит диагностируется у тех больных, у которых эпизоды острого бронхита возникают несколько раз в год.

Диагноз хронического бронхита по клинико-эпидемиологическим данным ставится тем больным, у которых откашливание мокроты происходит на протяжении не менее трех месяцев подряд, на протяжении более чем 2 года при исключении туберкулеза легких, бронхоэктазов и других болезней, сопровождающихся кашлем.

Неблагоприятное течение болезни наблюдается у больных хроническим обструктивным бронхитом, у которых постепенно формируется эмфизема легких, легочное сердце и его декомпенсация. Тяжесть течения усугубляется наличием гнойного характера воспаления в бронхах. У таких больных возможно непрерывно рецидивирующее течение болезни с выраженными обострениями, лихорадкой и интоксикацией. Рентгенологически в таких случаях обнаруживают перибронхиальную инфильтрацию легочной ткани с развитием пневмосклероза и эмфиземы легких.

При определении прогноза заболевания основным прогностически неблагоприятным фактором является продолжение действия основного патогенного фактора, которым в 80 – 90 % случаев является курение. Выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ₁ менее 50 %), темп снижения ОФВ₁ 50 мл в год, неэффективность бронходилататоров (₂-агонисты и холинолитики) свидетельствуют о наличии необратимых изменений, связанных с эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Легочное сердце, особенно декомпенсированное, гипоксия и гиперкапния, похудание также являются прогностически неблагоприятными факторами. Имеются данные о том, что примерно половина больных хроническим бронхитом умирают в течение 3 лет после возникновения стойкой гиперкапнии (РаСО₂ более 45 мм рт. ст.), стойкой артериальной гипоксемии (РаО₂ менее 55 мм рт. ст.) или постоянных периферических отеков. Сочетание неблагоприятных прогностических признаков ухудшает прогноз.

Причины смерти больных хроническим бронхитом различны. Большая часть больных умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности в сочетании с сердечной недостаточностью.

Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом осуществляется в следующих направлениях:

1. Прекращение курения и ограничение действия патогенных факторов внешней среды.

2. Обучение пациентов необходимо для того, чтобы максимально полно выполнялись рекомендации врача, правильно выполнялись лечебные процедуры, в частности ингаляции лекарств, объективно оценивалось собственное состояние больными, и принимались оптимальные решения, касающиеся обращения за врачебной помощью, изменения схемы лечения.

3. Назначение лекарственных препаратов: бронходилататоров, муколитиков, противоинфекционных средств и препаратов, направленных на коррекцию дыхательной недостаточности.

4. Реабилитационная терапия.

При обострении хронического обструктивного бронхита лечение в больнице нужно осуществлять в тех случаях, когда отсутствует возможность лечиться дома, при выраженной одышке, резком снижении активности больного, выраженном цианозе, усилении или появлении отеков, наличии признаков активного инфекционного воспаления в органах дыхания, нарушенном сознании. В остальных случаях больные лечатся амбулаторно.

В амбулаторных условиях лечение обострения хронического обструктивного бронхита должно комбинироваться из следующих групп препаратов:

1. Бронходилататоры: антихолинергические средства, ₂-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от тяжести течения заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легкого течения – ипратропиум бромид по потребности или регулярно, суточная доза 160 – 320 мкг. Течение средней тяжести – ипратропиум бромид регулярно, 3 – 4 ингаляции в сутки, суточная доза 160 – 320 мкг, ₂-симпатомиметики по потребности.