Внутренние болезни

При ФП или ТП, развивающихся на фоне синдрома WPW, противопоказаны дигиталис и верапамил, которые могут ускорить проведение возбуждения по дополнительному пути и таким образом увеличить тахисистолию желудочков. Необходимо помнить, что не рекомендуется применение антиаритмических препаратов по поводу ФП и ТП у больных с синдромом слабости синусового узла из-за опасности замедленного восстановления функции синусового узла и возможного развития синкопе.

Больным с длительностью приступа ФП или ТП более 48 часов назначают антикоагулянты и готовят к плановому восстановлению синусового ритма.

Устойчивая форма фибрилляции и трепетания предсердий. Лечение При устойчивой форме ФП и ТП всегда начинают с назначения антикоагулянтов и регулирования числа желудочковых сокращений. Далее решается вопрос о возможности и целесообразности восстановления синусового ритма, т. е. кардиоверсии. Показанием к кардиоверсии служит появление симптомов нарушения гемодинамики на фоне развития ФП.

Противопоказанием к кардиоверсии является брадисистолическая форма ФП и указания на синдром слабости синусового узла в анамнезе.

При принятии решения о восстановлении синусового ритма необходимо учитывать наличие предвестников возможного рецидива ФП: увеличение левого предсердия (d > 4,5 см по данным ЭхоКГ), дисфункция левого желудочка, артериальная гипертензия, длительность ФП > 3 месяцев, ревматические пороки сердца, сахарный диабет, пожилой возраст больного, а также причины ФП, которые должны быть предварительно устранены (тиреотоксикоз, активность ревматизма, пневмония и др.).

Восстановление синусового ритма проводится с помощью лекарственных препаратов или электроимпульсной терапии. Как при медикаментозной, так и при электрической кардиоверсии одинаково велика опасность развития тромбоэмболии в момент восстановления синусового ритма и в течение 3 – 4 недель после процедуры. Поэтому длительность эффективной антикоагулянтной подготовки должна составлять 3 недели до и 3 недели после кардиоверсии. Для этого используют непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин) под контролем Междунаролного нормализованного отношения (МНО 2,0 – 3,0).

Из лекарственных средств для кардиоверсии чаще используются препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, а в западных странах флекаинид и новые средства III класса дофетилид и ибутилид. Менее эффективными считаются новокаинамид и соталол. В последние годы реже используется хинидин из-за свойственных ему аритмогенных свойств. Профилактика рецидивов пароксизмальной и устойчивой форм фибрилляции и трепетания предсердий. Цель поддержания синусового ритма у больных с рецидивирующими ФП и ТП состоит в сохранении качества жизни, уменьшении тромбоэмболического риска, предотвращении ремоделирования сердца и прогрессии в аритмическую кардиопатию и сердечную недостаточность. Методы ФП и ТП зависят от частоты и тяжести приступов. Первый пароксизм не нуждается в профилактике, если он не приводит к сердечной или сосудистой недостаточности. При коротких, легких и редких (реже, чем 1 раз в месяц) приступах ФП и ТП профилактически антиаритмические препараты обычно не назначают. Постоянная антиаритмическая терапия необходима при часто рецидивирующих гемодинамически значимых приступах или после восстановления синусового ритма у больных с устойчивой формой ФП и ТП с повышенным риском рецидива. Выбор препарата зависит от основного заболевания. Обычно назначают тот же препарат, который использовался при кардиоверсии. Чаще других для длительной терапии используют амиодарон, соталол или пропафенон.

Постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий. При постоянной форме ФП и ТП проводится регулирование числа сокращений желудочков, профилактика системных тромбоэмболий и лечение сердечной недостаточности. При тахисистолической форме назначают -адреноблокаторы или верапамил, иногда в комбинации с дигоксином для контроля за частотой желудочковых сокращений в покое и при нагрузке.

Немедикаментозные методы лечения фибрилляции и трепетания предсердий. Эффективное подавление рецидивов ФП нередко трудно достигается фармакологически, поэтому для этой цели широко используют немедикаментозные методы лечения и профилактики.