Внутренние болезни

1. как можно более раннее начало лечения, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе режима дозирования на особенности клинической картины и данные рентгенографии;

2. назначение препаратов в достаточных дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани была создана и поддерживалась лечебная концентрация препарата;

3. контроль эффективности лечения с помощью клинического наблюдения и по возможности бактериологического исследования.

Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом особенностей возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначение полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов, при грамотрицательной – фторхинолонов, аминогликозидов и имипенема (имипенем + циластатин). Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими и защищенными пенициллинами.

Таблица 1–3. Режим дозирования антибактериальных препаратов (при проведении эмпирической антибактериальной терапии)

Лекарственное средство	Внутрь	Парентерально
Пенициллины
Бензилпенициллин	-	По 2 млн ЕД 4–6 раз в сутки
Амоксициллин	По 0,5–1 г 3 раза в сутки	-
Ампициллин	Не рекомендован	По 1 г 4 раза в сутки
Амоксициллин + клавулановая кислота	По 0.625 г 3 раза в сутки	По 1.2 г 3 раза в сутки
Тикарциллин/клавулановая кислота	-	По 3.2 г 3 раза в сутки
Пиперациллим+тазобактам	-	По 4.5 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины
Цефуроксим	-	По 0.75 г 3 раза в сутки
Цефотаксим	-	По 1 2 г 3 4 раза в сутки
Цефтриаксон	-	По 1–2 г 1 раз в сутки
Цефепим	-	По 2 г 2 раза в сутки
Цефоперазон + сульбактам	-	По 2–4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	-	По 0.5 г 3 раза в сутки
Меропепем	-	По 0.5 г 3 раза в сутки
Эртапенем	-	По 1 г 1 раз в сутки
Макролиды
Азитромицин	По 0.25 г 1 раз в сутки	-
Кларитромицин	По 0,5 г 2 раза в сутки	По 0.5 г 2 раза в сутки
Мидекамицин	По 0.4 г 3 раза в сутки	-
Рокситромицин	По 0.15 г 2 раза в сутки	-
Спирамицин	По 3 млн ME 2 раза в сутки	По 1,5 млн ME 3 раза в сутки
Эритромицин	По 0.5 г 4 раза в сутки	По 0.6 г 3 раза в сутки
Линкозамины
Клиндамицин	По 0.3 0,45 г 4 раза в сутки	По 0.6 г 4 раза в сутки
Линкомицин	По 0.5 г 3 раза в сутки	По 0,3 0,6 г 3 раза в сутки
Тетрациклины
Доксициклин	По 0,1 г 2 раза в сутки	По 0.1 г 2 раза в сутки

* В первые сутки назначают в двойной дозе 0,5 г.

Субъективный ответ на антибиотики обычно отмечают в течение 3–4 сут с начала лечения. Объективный ответ включает оценку лихорадки, симптомов, лабораторных показателей и рентгенографических изменений. Средняя динамика этих параметров представлена в табл. 1–4.

Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2–3 дней. При отсутствии клинического эффекта от применения препарата в течение трех дней его следует заменить другим, ориентируясь, если возможно, на чувствительность выделенной микрофлоры. Несмотря на высокую эффективность, при длительной антибактериальной терапии антибактериальное средство заменяют другим через 10–12 дней.

Таблица 1–4. Средняя скорость разрешения клинических и лабораторных признаков при неосложненной внебольничной пневмонии

Признак	Время, дни
Лихорадка	2–4
Кашель	4–9
Тахикардия	2–3
Тахипноэ	2–4
Гипоксемия	2–6
Крепитация	3–6
Лейкоцитоз	3–4
С-реактивный белок	1–3
Культура крови (положительный посев)	1–2

Лечение внебольничной пневмонии

Больные могут лечиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов:

1. I группа – возраст менее 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют;