Внутренние болезни

Многие больные хроническим вирусным гепатитом В остаются в стабильном компенсированном состоянии. Прогноз зависит от морфологического состояния печени. Пожилой возраст, наличие мостовидных некрозов, персистирование в сыворотке HBV-ДНК, суперинфекция HDV и HCV указывают на неблагоприятный прогноз.

Хронический вирусный гепатит С

Хронический вирусный гепатит С – вялотекущее заболевание, характеризуется скудной клинической картиной.

На первом этапе диагностического поиска выясняют, что ведущим служит астенический синдром, при этом главным симптомом выступает слабость, не носящая значительной степени. Больных беспокоят также плохое самочувствие, снижение трудоспособности. Диспептические жалобы, если и предъявляются больными, то не обусловлены самим хроническим вирусным гепатитом С, а являются следствием сопутствующих заболеваний. Значительная часть больных жалоб не предъявляет, у них болезнь протекает совершенно бессимптомно, и диагноз можно заподозрить при скрининговом исследовании на анти-HCV.

В анамнезе могут быть выявлены факторы риска: гемотрансфузии (HCV выступает причиной более чем 90% посттрансфузионного гепатита), внутривенное введение наркотиков, гомосексуализм. Факторы риска могут отсутствовать или скрываться. Острый вирусный гепатит обычно остается нераспознанным, отсутствуют и клинические признаки, позволяющие заподозрить и прогнозировать хронизацию гепатита. У 60–80% больных, перенесших острый вирусный гепатит С, развивается хронический гепатит. Если пациент наблюдался в медицинском учреждении, и имеются результаты биохимических и вирусологических исследований, то можно выявить, что заболевание протекало медленно, при этом эпизоды гипертрансаминаземии чередовались с нормальной активностью ферментов в крови, гиперферментемия, как правило, отражает пики вирусемии.

На втором этапе диагностического поиска при хроническом вирусном гепатите С физикальное исследование может выявить умеренное увеличение печени и ее умеренное уплотнение с заострением печеночного края. Реже определяют незначительное увеличение селезенки. Желтуха, как правило, отсутствует. Кожные внепеченочные знаки, а также проявления геморрагического синдрома также отсутствуют.

Третий этап диагностического поиска наиболее важен. Для хронического вирусного гепатита С характерны колебания активности АЛТ, АСТ в сыворотке крови. Лабораторные показатели холестаза и иммуновоспалительного синдрома не изменяются, то же касается уровня билирубина, γ-глобулинов, альбумина.

Важнейший момент исследования – определение антител к HCV и РНК HCV. Более чем у 90% больных хроническим вирусным гепатитом С тест на анти-HCV оказывается положительным. Показателем репликации HCV служит выявление РНК HCV в сыворотке.

При решении вопроса о проведении противовирусной терапии необходимо провести определение генотипа HCV. Это связано с тем, что генотип в значительной мере определяет успешность лечения интерфероном. Генотип вируса 1в связывают с более тяжелым течением, плохим ответом на противовирусное лечение и возможностью гепатоцеллюлярной карциномы. Для IV генотипа характерна резистентность к противовирусной терапии.

Важным моментом в решении о начале терапии и оценке эффективности терапии служит и определение степени виремии.

Из вышеизложенного вытекает, что характерных клинических признаков хронического вирусного гепатита С не существует, в связи с чем важнейшее место в диагностике имеет пункционная биопсия.

При наличии в крови РНК HCV биопсия печени практически всегда выявляет изменения. Высокий уровень виремии сопровождается высоким индексом гистологической активности и высокой гиперферментемией.

Гистологическая картина не является нозологически специфичной, но имеет ряд особенностей, к которым относят жировую дистрофию гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, расположенные интралобулярно и в портальных трактах, активацию синусоидальных клеток и поражение желчных протоков.

Хронический аутоиммунный гепатит

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) имеет ряд отличительных особенностей:

1. чрезвычайную выраженность аутоиммунных процессов;

2. высокий индекс гистологической активности (воспаления) – хронический активный гепатит;

3. системный характер аутоиммунного процесса.

Существующее значительное количество синонимов и определений ХАИГ основано на каком-либо отличительном факторе клинической картины, морфологии, лабораторных исследований.

ХАИГ полностью соответствует основным критериям аутоиммунного заболевания:

1. невозможность выявления этиологического фактора;

2. значительное увеличение СОЭ;

3. гипер-гамма-глобулинемия;

4. лимфоплазмоцитарная инфильтрация печени;

5. дефекты иммунной системы;

6. появление в крови аутоантител;

7. положительный терапевтический эффект от глюкокортикоидов.