Внутренние болезни

Патологической регенерации и деформации дольковой архитектуры печени предшествуют либо мелкоочаговые, либо крупноочаговые некрозы паренхимы, либо прогрессирующее активное фиброзообразование в области деструкции портальных и перипортальных желчных протоков. Некроз гепатоцитов или желчных протоков под воздействием различных этиологических причин – пусковой момент цирроза печени. Некротический процесс вызывает активную реакцию соединительной ткани, что, в свою очередь, приводит к некрозу ранее интактных гепатоцитов. Некроз служит стимулом регенерации клеток, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы. Упорядоченному регенераторному процессу с восстановлением нормальной структуры дольки мешает образование фиброзных септ в местах некроза. Возникают участки паренхимы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками, т. е. псевдодольки. Важнейшим условием образования псевдодолек служит развитие фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами. Часто такие септы образуются на месте мостовидных некрозов. Образование фиброзных септ препятствует восстановлению нормальной структуры. Играют роль и воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из портальных полей до центральных зон долек. В рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени. Узлы-регенераты снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии, а ветви воротной вены образуют в септах анастомозы с печеночными венами, и поэтому портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцитами. Развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды. Эти процессы приводят к нарушению печеночной гемодинамики – развитию портальной гипертензии, затруднению снабжения гепатоцитов портальной кровью и развитию внутрипеченочного окольного кровоснабжения. Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: некроз – воспаление – неофибриллогенез – нарушение кровоснабжения гепатоцитов – некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Уменьшение количества гепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кровоток приводят к снижению функциональной способности печени и обусловливают эндотоксемию, бактериемию.

Портальная гипертензия приводит к развитию портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.

Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком при повышении давления в v. portae до 25–30 мм рт.ст. развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы). Из них наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка, поскольку кровотечение из варикозно расширенных вен этой области – одно из самых тяжелых осложнений цирроза печени, приводящее к летальному исходу.

В развитии асцита ведущую роль играет внутрипеченочный портальный блок вследствие механического препятствия току портальной крови из-за нарушения архитектоники и в известной мере повышения притока артериальной крови. Повышение синусоидального давления приводит к увеличению образования лимфы – до 15–20 л (при норме 8–9 л). Такое количество не может быть удалено, часть жидкости просачивается в полость брюшины, формируя асцит. Так как значительная часть плазмы депонируется в брюшной полости, объем циркулирующей плазмы снижается. При этом из-за снижения альбуминов печени и скопления белка в асцитической жидкости, снижается и онкотическое давление плазмы. Все это вызывает активацию РААС, стимулируется секреция антидиуретического гормона и происходит задержка натрия и воды. К повышению уровня альдостерона приводят усиление его продукции вследствие гиповолемии и снижение деградации гормона в печени. При этом снижается почечный кровоток.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо венозного застоя увеличению селезенки способствуют иммунные реакции и разрастание соединительной ткани.

Гиперспленизм – это чрезмерная интенсификация и извращение функции селезенки по элиминации «состарившихся» форменных элементов крови. В крови при этом снижается количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника, что приводит к нарушению всасывания, экссудативной энтеропатии и образованию «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прохождение с портальной венозной кровью в обход паренхимы печени ряда биологически активных веществ и гормонов (в частности, альдостерона, эстрогенов, инсулина, гастрина, гистамина и др.) приводит к эндокринным и метаболическим расстройствам.

Серьезным последствием портальной гипертензии служит «портокавальная», т. е. экзогенная, энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.