Внутренние болезни

Показатель	Число баллов
	1	2	3
Билирубин (мг%)	<2	2–3	>3
Альбумины (г/л)	>3.5	2.5 3.5	<2,5
Протромбиновый индекс (%)	>70	50 70	<50
Асцит	Отсутствует	Легко контролируется	Трудно (не) контролируется
Энцефалопатия	Отсутствует	Незначительная	Выраженная

Сумма баллов по всем показателям:

1. класс А – от 5 до 7;

2. класс В – от 8 до 10;

3. класс С – от 11 и более.

Клиническая картина цирроза печени эволюционирует в зависимости от развития осложнений:

1. кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

2. печеночной энцефалопатии, прекомы и комы;

3. вторичной инфекции (главным образом, пневмонии и асцит-перитонит);

4. гепаторенального синдрома;

5. трансформации в цирроз-рак;

6. тромбоза воротной вены;

7. образования конкрементов в желчных путях.

Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период портального гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных венозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желудочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят у 60% больных цирроза печени, а 25% погибает от кровотечения из них. Острая кровопотеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и к развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложение вносит и экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода проявляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1,5–2 л крови. В ряде случаев первым симптомом служит мелена.

Печеночная энцефалопатия – результат токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии также участвует накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Свой «вклад» вносит повышение концентрации оксимаслянных кислот (? и ?).

Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть: желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфекции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии:

1. субклиническая, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тестах – «тестах линий и чисел»;

2. I стадия – отмечаются легкая несобранность, беспокойство, нарушение ритма сна, объективно наблюдаются легкий тремор, нарушения координации;

3. во II стадии больные сонливы, дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конечностей);

4. в III стадии больной впадает в сопор, полностью дезориентирован; неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологические рефлексы;

5. IV стадия – кома, ответ на болевые раздражители отсутствует.

При печеночной коме наблюдаются: нервно-психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез, непостоянными симптомами могут быть: уменьшение в размерах печени и усиление болей в правом подреберье.

Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гиповолемией – кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удалением большого объема асцитической жидкости при абдоминальном парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, к снижению экскреции натрия при сохранении способности к канальцевой реабсорбции.

Мелкоузловой цирроз печени

Мелкоузловой цирроз печени – часто встречающаяся форма цирроза печени (до 40% всех циррозов печени). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического поиска зависит от степени портальной гипертензии и этиологии цирроза.

На первом этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При нарастании портальной гипертензии ведущими выступают симптомы желудочной и кишечной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, плохая переносимость пищи, диарея) и астении (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Частый и стойкий симптом – чувство тяжести и боли в правом подреберье вследствие гепатомегалии.

При декомпенсации цирроза больной в качестве первых проявлений болезни может отмечать увеличение живота, носовые кровотечения. Кровотечения из вен пищевода как драматический дебют болезни наблюдается нередко. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность – проявления «шунтовой» печеночной энцефалопатии.