Внутренние болезни

1. Мальабсорбция возникает из-за нарушения процессов энтерального пищеварения: дефицит панкреатических ферментов приводит к снижению в первую очередь гидролиза жиров, а также белков и крахмала. Это ведет к уменьшению поступления из пищеварительного тракта энергетических и пластических субстанций, в том числе и кальция.

2. Мальдигестия.

3. Остеопороз.

4. Перипанкреатит.

5. «Подпеченочная» желтуха. Причиной «подпеченочной» желтухи при длительном течении ХП выступает сдавление общего желчного протока кистой или соединительной тканью при псевдотуморозном варианте ХП или при перипанкреатите.

Диагностика

На первом и втором этапах диагностического поиска предположение о диагнозе ХП позволяют сделать:

1. типичный характер болей;

2. клинические признаки внешнесекреторной недостаточности;

3. болезненность при пальпации в «панкреатических точках».

Третий этап позволяет выявить:

1. панкреатический цитолитический синдром – повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче;

2. снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

• лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков – стеаторея, амилорея, креаторея;

• уменьшение количества эластазы-1 в кале;

3. снижение внутрисекреторной функции:

• нарушение толерантности к глюкозе;

• сахарный диабет;

4. подтвердить ХП, визуализировав патологический процесс.

В зависимости от состояния больного, клинической картины обследование следует начинать с простых, но достаточно информативных тестов. При обострении ХП в первую очередь исследуют панкреатические ферменты крови и мочи. Целесообразно провести УЗИ поджелудочной железы и смежных с ней органов, прежде всего печени и желчных путей. Дальнейшие этапы в зависимости от полученных результатов предусматривают ЭРХПГ, КТ, МРТ, ПЭТ.

Опухоль часто развивается на фоне длительно существующего хронического панкреатита.

Схема формулировки диагноза «хронический панкреатит»:

1. морфологический вариант;

2. этиология;

3. клинический вариант;

4. стадия (обострение, ремиссия);

5. осложнения;

6. состояние внешнесекреторной функции;

7. состояние инкреторной функции.

Пример: хронический алкогольный паренхиматозный панкреатит с постоянными болями, в стадии обострения, киста хвоста поджелудочной железы, нарушение толерантности к глюкозе.

Лечение

При хроническом панкреатите необходимо воздействовать на этиологические факторы и патогенетические механизмы. Необходимо учитывать фазу обострения и ремиссии, а также клиническую форму болезни. Устранение причин, приводящих к развитию болезни, предусматривает санацию желчевыводящих путей (при необходимости холецистэктомию), лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, отказ от приема алкоголя, нормализацию питания (достаточное содержание белка в диете).

При выраженном обострении ХП больным показана госпитализация.

Основные задачи лечения в этот период.

1. Подавление секреции поджелудочной железы.

2. Снижение кислотопродукции:

• голод;

• эвакуация желудочного содержимого постоянным зондом;

• блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин);

• ингибиторы H⁺, К⁺-АТФазы (омепразол, рабепразол, эзомепразол);

• антациды (алмагель*, маалокс*).

3. Прямое супрессивное воздействие на секрецию поджелудочной железы:

• соматостатин (синтетическое производное гормона – октреотид);

• панкреатические ферменты: панкреатин (креон^*);

• мочегонные – ингибиторы карбоангидразы.

4. Прекращение процесса аутоактивации ферментов:

• фторурацил;

• ингибиторы протеолитических ферментов: апротинин (трасилол^*, гордокс^*).

5. Ликвидация ферментной интоксикации.

В фазе обострения нередко необходимо восстанавливать баланс жидкости и электролитов, нарушенный вследствие рвоты, диареи, аспирации желудочного содержимого. Внутривенно вводят смеси незаменимых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.

Рекомендации по лечению ХП в период ремиссии

1. Отказ от употребления алкоголя.

2. Предупреждение миграции желчных камней.

3. Купирование болей (НПВС, спазмолитики, трамадол, антидепрессанты).

В фазу ремиссии патогенетическая терапия предусматривает нормализацию желудочной секреции, устранение дискинезии желчных путей, а также стимуляцию репаративных процессов в поджелудочной железе.