Внутренние болезни

На втором этапе диагностического поиска можно обнаружить проявления основных синдромов, их выраженность, состояние других органов и систем.

При относительно коротком сроке заболевания, а также в случае легкого течения при внешнем осмотре какие-либо патологические изменения не обнаруживают. Однако при выраженности синдрома недостаточной внешней секреции отмечают дефицит массы тела, снижение тургора кожи, кожные проявления гиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углах рта). Может отмечаться выраженная в большей или меньшей степени желтушность склер, слизистых оболочек и кожи. Однако эти симптомы не играют самостоятельной роли, но при последующей постановке диагноза хронического панкреатита указывают на тяжесть течения болезни.

Результаты физикального обследования пищеварительного тракта зависят от формы и фазы хронического панкреатита. Однако при всех клинических вариантах болезни забрюшинное расположение железы, тесные анатомические «соседства» желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, кишечника определяют низкую диагностическую ценность данных пальпации.

При обострении хронического панкреатита часто описывают следующие физические признаки.

1. На коже груди и живота могут находиться «рубиновые капельки». Этот неспецифический феномен чаще обнаруживают при длительном течении ХП. Есть мнение, что в основе лежит токсический эффект протеолитических ферментов на сосуды.

2. Болезненность при пальпации проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. При поражении хвоста железы болезненность локализуется в точке Мейо-Робсона, тела железы – над пупком (выше его на 2–3 см), головки – в треугольнике Шоффара.

3. Симптом поворота: при положении больного на спине пальпация в точке Мейо-Робсона вызывает болезненность. Руку врача от поджелудочной железы во время пальпации отделяют кишечник и желудок. Когда больной поворачивается на левый бок, желудок и кишечник, смещаясь, создают дополнительную «подушку», и боли при пальпации в том же месте, обусловленные панкреатитом, уменьшаются, тогда как боли, вызванные поражением желудка и кишечника, – усиливаются.

4. Положительный симптом натяжения брыжейки: больной лежит на левом боку, переднюю брюшную стенку врач прижимает рукой, при резком отведении руки брыжейка резко натягивается, что сопровождается заметным усилением болей.

5. Поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей – «симптом хвоста», обусловлен воспалением хвоста поджелудочной железы. Симптом аналогичен симптому Пастернацкого, который тоже положителен при обострении хронического пиелонефрита.

6. Положительный френикус-симптом слева.

Обострение хронического рецидивирующего панкреатита сопровождается также мышечной защитой, положительным симптомом Кача, т. е. повышением тактильной чувствительности в зоне проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку и резчайшей разлитой болезненностью при пальпации верхней половины живота.

На основании всех признаков можно вынести лишь предварительное диагностическое заключение; в дальнейшем требуется лабораторно-инструментальное подтверждение диагноза.

Обострение хронического панкреатита может сопровождаться увеличением печени, что обусловлено развитием реактивного неспецифического гепатита; а при длительном течении болезни вследствие развития жировой дистрофии печени отмечается постоянное увеличение печени (в особенности если лечение хронического панкреатита проводится нерегулярно). Увеличенная головка поджелудочной железы при псевдотуморозном хроническом панкреатите может сдавливать общий желчный проток, приводя к появлению симптома Курвуазье.

Достаточно часто при обострении хронического панкреатита определяется спазмированная, болезненная при пальпации толстая кишка (в особенности поперечный ее отдел).

Третий этап диагностического поиска – решающий в диагностике хронического панкреатита. Объем лабораторно-инструментальных исследований зависит от технической оснащенности лечебного учреждения и возможности больного перенести ряд инвазивных исследований.

При обострении хронического панкреатита (в особенности хронического рецидивирующего) выявляются острофазовые показатели в виде увеличения СОЭ, α₂-глобулинов, появления СРБ, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле крови. Эти показатели неспецифичны и отражают активность любого воспалительного процесса. Важным аспектом диагностики служит гиперферментемия – повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Увеличение их содержания в крови при обострении чаще всего выступает следствием «феномена уклонения ферментов» – поступления ферментов из протоков железы в кровь при повышении внутрипротокового давления. К гиперферментемии приводят также и некроз клеток железы, и «пропотевание» внутриклеточных ферментов из клетки в межклеточное пространство при нарушении проницаемости оболочки клетки.