Внутренние болезни

При сборе анамнеза достаточное внимание следует уделить изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания, – бронхолегочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, чрезмерной физической нагрузке и др. Необходимо также оценить частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче, а при нарастании тяжести – приобретают практически персистирующий характер.

Уточняют существование сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, ЖКТ), регистрируемых более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть ее течения и характер комплексного медикаментозного лечения. Уточняют эффективность и переносимость ранее применяемой терапии и регулярность выполнения назначений пациентом.

На втором этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических признаков заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, возникающие по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжения легких), а также развития таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце.

Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реакцию дыхательной системы на разговор и движение по кабинету. Губы, собранные «трубочкой», и вынужденное положение свидетельствуют о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивают окраску кожного покрова: центральный серый цианоз обычно служит признаком гипоксемии; обнаруживаемый в это же время акроцианоз обычно возникает вследствие сердечной недостаточности. Следует обязательно определить индекс массы тела (ИМТ), так как этот показатель позволяет прогнозировать выживаемость больного: ИМТ ‹21 кг/м² ассоциируют с увеличением смертности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму. Бочкообразная деформация, малоподвижность при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах – симптомы тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяют коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких – признаки эмфиземы. Аускультативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, при эмфиземе дыхание обычно ослабленное везикулярное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, – жесткое. Основной аускультативный симптом в последнем случае – сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля и в положении лежа на спине.

При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Обнаружить признаки компенсированного легочного сердца при физикальном обследовании затруднительно, тоны сердца слышны плохо, но возможно обнаружение акцента II тона над легочной артерией. Можно определить пульсацию в эпигастральной области, связанную с правым желудочком. По мере прогрессирования заболевания возникает диффузный цианоз. В дальнейшем формируется декомпенсированное легочное сердце: увеличиваются размеры печени, возникает пастозность, а затем и отечность голеней и стоп.

У пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ – эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Их основные различия представлены в табл. 1–5. В практической деятельности чаще всего обнаруживают смешанную форму заболевания.

На этих стадиях заболевания особенно ярко манифестируют системные эффекты ХОБЛ: слабость и дисфункция скелетных мышц с потерей мышечной массы, усиливается остеопороз, нарастает дисфункция эндотелия, повышающая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно ярко нервнопсихические нарушения (депрессия, нарушение памяти, сна), усугубляющиеся тканевой гипоксией и малоподвижным образом жизни, выражены у больных III и IV стадией заболевания.

Таблица 1–5. Клиническая характеристика хронической обструктивной болезни легких при тяжелом и очень тяжелом течении