Внутренние болезни

Для правильного установления диагноза ХОБЛ необходимо опираться на ключевые положения определения заболевания. Диагноз ХОБЛ следует предполагать у каждого человека с кашлем, избыточной продукцией мокроты и (или) одышкой при условии существования в анамнезе факторов риска развития болезни (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). При клиническом обследовании определяют удлиненную фазу выдоха в дыхательном цикле, над легкими при перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких – ослабленное везикулярное или жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Приведенные признаки не считают диагностически значимыми в отдельности, но присутствие нескольких из них повышает вероятность заболевания.

В установлении диагноза ХОБЛ наиболее важными и определяющими считают результаты исследования функции внешнего дыхания. Обязательный признак – постбронходилатационное значение ОФВ_:/ФЖЕЛ ‹70%. Этот показатель постоянен для всех стадий течения заболевания и служит наиболее ранним признаком ограничения скорости воздушного потока, даже при сохранении ОФВ₁ ›=80%. В процессе обследования больного необходимо исключить другие заболевания (бронхиальную астму, недостаточность левого желудочка (отек легкого), тромбоэмболию легочной артерии, обструкцию верхних дыхательных путей, рак легкого, туберкулез, пневмоторакс), манифестирующие бронхообструктивным синдромом.

Таким образом, диагностику ХОБЛ осуществляют на основании следующих данных: существования факторов риска, клинических признаков, главные из которых – кашель и экспираторная одышка, неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным исследования функции внешнего дыхания) и исключения других заболеваний, которые могут привести к возникновению симптомов, аналогичных ХОБЛ.

Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает указание:

1. тяжести течения заболевания – легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение;

2. фазы процесса – обострение или ремиссия;

3. осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения).

При тяжелом течении заболевания рекомендуют указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая или смешанная).

Лечение

Направлено на предупреждение прогрессирования заболевания, повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, профилактику и лечение обострений и осложнений.

Первый и самый важный шаг в программе лечения ХОБЛ – ослабление влияния факторов риска и в первую очередь – прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости.

Выбор лечения зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы (стабильное состояние или обострение), а также от существования или отсутствия осложнений.

Ведущее место в комплексном лечении больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все виды бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ_Г Предпочтение отдают ингаляционным препаратам.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии. При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия по требованию (β2-агонисты и М-холинолитики). Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (две дозы) 4 раза в день, сальбутамол – в дозе 100–200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол – в дозе 100–200 мкг до 4 раз в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдают их бесфреоновой форме. М-холинолитические средства – препараты первого ряда в лечении ХОБЛ, и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным считают длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдают бронхолитикам длительного действия (GOLD, 2008): тиотропия бромид (в дозе 18 мкг 1 раз в сутки через хендихалер), салметерол (по 25–50 мкг 2 раза в сутки), формотерол (по 4,5–9 мкг 2 раза в сутки или по 12 мкг 2 раза в сутки). Получены убедительные данные в пользу раннего (со II стадии заболевания) начала лечения ХОБЛ бронхолитическими препаратами длительного действия, в первую очередь – тиотропия бромидом.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационное лечение осуществляют с помощью специальных растворов (ипратропия бромид, фенотерол, ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Небулайзерная терапия также предпочтительна, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером у пожилых людей и больных с ментальными нарушениями.

Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопэк^*, теотард^* и др.), но с учетом их потенциальной токсичности они могут быть только препаратами второй линии.