Внутренние болезни

У пациентов с ОФВ₁ ‹50% должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадия ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) наряду с бронходилататорами применяют ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон (так называемое легкое дыхание), флутиказон и будесонид). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных глюкокортикоидов с β2-агонистами длительного действия (салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт^*)). Фиксированная комбинация формотрол + будесонид (симбикорт^*) благодаря эффекту формотерола вызывает быстрое улучшение самочувствия больных при использовании утром, сразу встав с постели. Это особенно важно для пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, так как утро для них – самое тяжелое время суток.

У больных II-IV стадией ХОБЛ для повышения эффективности лечения можно использовать тройную комбинированную терапию, включающую фиксированную комбинацию ингаляционных глюкокортикоидов и β2-агониста длительного действия с тиотропия бромидом.

Назначение муколитиков (мукорегуляторов, мукокинетиков) рекомендовано очень ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ. Их применяют при вязкой мокроте, но на течение заболевания они существенно не влияют.

Для профилактики обострения ХОБЛ считают перспективным длительное применение муколитика ацетилцистеина, одновременно обладающего антиоксидантной активностью.

Для профилактики обострения ХОБЛ антибактериальные препараты использовать не рекомендовано. С этой целью проводят ежегодную вакцинацию во время эпидемических вспышек гриппа (однократно в октябре-первой половине ноября).

Помимо лекарственных средств, при стабильном течении ХОБЛ применяют немедикаментозное лечение. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую малопоточную (более 15 ч/сут) кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

В последние годы стали применять хирургические методы лечения, и в первую очередь – буллэктомию, которая приводит к уменьшению одышки и улучшению легочной функции. Оперативную коррекцию легочного объема, достигаемую с помощью буллэктомии, считают паллиативной хирургической процедурой.

Лечение обострения заболевания. В связи с тем что все обострения ХОБЛ следует рассматривать как фактор прогрессирования, их лечение должно быть более интенсивным. В первую очередь это относят к бронхолитической терапии. При лечении обострения увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки. Предпочтение отдают небулайзерному лечению. В зависимости от тяжести течения и обострения ХОБЛ, лечение можно проводить в амбулаторных (легкое или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ) или стационарных условиях.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики и глюкокортикоиды, а в условиях стационара – контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ₁ ‹50% должного показателя, отдают предпочтение системным глюкокортикоидам (преднизолон в дозе 30–40 мг на протяжении 10–14 дней). В дальнейшем при достижении клинического эффекта больных переводят на ингаляционное введение этих препаратов. Альтернативой системному применению глюкокортикоидов (особенно у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, обострением язвенной болезни, высокой артериальной гипертензией (АГ), слабостью дыхательных мышц) может быть назначение суспензии будесонида через небулайзер (по 2–4 мг 2 раза в сутки).

При усилении одышки, увеличении количества мокроты и ее гнойном характере назначают антибактериальную терапию. В большинстве случаев обострения ХОБЛ антибиотики можно принимать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии – от 7 до 14 дней. При неосложненном обострении препаратом выбора считают амоксициллин (в качестве альтернативы можно использовать респираторные фторхинолоны или амоксициллин + клавулановую кислоту, а также новые макролиды – азитромицин и кларитромицин). При осложненных обострениях препаратами выбора служат респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.

Показания для парентерального введения антибиотиков: тяжелое обострение, нахождение больного на искусственной вентиляции легких, отсутствие формы антибиотика для приема внутрь, нарушения со стороны ЖКТ.

Для лечения тяжелого инфекционного обострения ХОБЛ рекомендовано применение через небулайзер раствора, содержащего муколитик (ацетилцистеин) и антибиотик, – тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат.