Внутренние болезни

Подагра

Подагра – заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов, характеризующееся гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в дальнейшем и хроническим артритом и поражением почек.

Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, что приводит к развитию артрита. Кроме того, отмечают избыточное образование уратных камней в лоханках почек и мочевыводящих путях, а также развитие интерстициального нефрита.

Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловлено тремя механизмами:

1. метаболическим – увеличением синтеза мочевой кислоты;

2. почечным – снижением экскреции мочевой кислоты почками;

3. смешанным – умеренным увеличением синтеза мочевой кислоты в сочетании со снижением ее экскреции почками.

Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают участие в развитии подагры.

Гиперурикемию обнаруживают у 4–12% населения, но подагрой страдает 0,1–1% населения. Частота развития подагрического артрита в различных популяциях колеблется и составляет от 5 до 50 случаев на 1000 мужчин и 1–9 случаев на 1000 женщин. Риск возникновения подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты. Пик заболеваемости приходится на возраст около 40–50 лет у мужчин и старше 60 лет – у женщин (до менопаузы женщины практически не болеют подагрой). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 2–7:1. Острый приступ подагры у подростков и у лиц молодого возраста возникает редко. Обычно он обусловлен первичным или вторичным дефектом синтеза мочевой кислоты.

Этиология

Различают первичную и вторичную подагру.

Первичная (идиопатическая) подагра – наследственное заболевание, детерминированное одновременным действием нескольких патологических генов. Кроме наследственной предрасположенности, в ее развитии играет роль алиментарный фактор – повышенное употребление с пищей продуктов с избыточным содержанием пуринов, жиров, углеводов и алкоголя.

Вторичная подагра – результат гиперурикемии, возникающей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также при приеме лекарственных препаратов, способствующих повышению концентрации мочевой кислоты в крови (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, глюкокортикоиды).

Патогенез

При подагре отмечают нарушение соотношения синтеза и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение активности или отсутствие глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперурикемия. С другой стороны, снижается экскреция уратов почками. В результате этих процессов в организме происходят накопление и отложение уратов преимущественно в соединительной ткани суставов, почек и других тканей.

Под влиянием уратных кристаллов происходит стимуляция фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава провоспалительных медиаторов (ИЛ-1, ФНО-?, ИЛ-8, ИЛ-6, фосфолипаза А₂, анафилотоксины и др.). В результате нейтрофилы проникают в полость сустава, где происходит фагоцитоз кристаллов. Уратные кристаллы повреждают лизосому нейтрофила, способствуя дальнейшему выходу лизосомальных ферментов и развитию воспаления. Основные звенья патогенеза подагры представлены на рис. 8–1.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания представлена различными синдромами.

1. Рецидивирующие атаки острого подагрического артрита (чаще всего – моноартрита). В основе острого артрита лежит острая преципитация кристаллических уратов в синовиальной жидкости с их последующим фагоцитозом нейтрофилами. Фагоцитирующие лейкоциты в дальнейшем разрушаются, и в полость сустава проникает множество лизосомальных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию синовиальной оболочки и периартикулярных тканей – артрит.

Рис. 8–1. Патогенез подагры

В развитии поражения суставов выделяют:

1. межприступную (интервальную) подагру;

2. хроническую тофусную подагру.

Поражение почек в виде мочекаменной болезни и подагрической почки (интерстициальный нефрит, редко – диффузный гломерулонефрит).

В основе подагрической почки лежит отложение уратов или мочевой кислоты в мозговом, реже – корковом веществе почки. Отложения носят очаговый характер и располагаются в межуточной ткани. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Поражение клубочков обнаруживают редко. Оно характеризуется утолщением стенок капилляров, клеточной пролиферацией, гиалиновыми отложениями и склерозом клубочков.

Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирующих специфические для подагры подагрические узлы).