Внутренние болезни

В настоящее время для установления диагноза применяют так называемые классификационные критерии:

1. обнаружение характерных кристаллов в суставной жидкости;

2. обнаружение тофусов, содержащих мочевую кислоту, что подтверждают химическим методом или с помощью поляризационной микроскопии;

3. обнаружение шести из 12 нижеперечисленных признаков:

• более одной атаки острого артрита в анамнезе;

• воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни;

• моноартрит;

• гиперемия кожи над пораженным суставом;

• припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

• одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;

• одностороннее поражение суставов стопы;

• подозрение на тофусы;

• гиперурикемия;

• асимметричный отек суставов;

• субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);

• отрицательные результаты посева синовиальной жидкости.

Шесть клинических критериев и более обнаруживают у 88% больных подагрой, менее чем у 3% больных септическим артритом и у 11% пациентов с пирофосфатной артропатией.

Дифференциальная диагностика

Подагру необходимо дифференцировать от ряда заболеваний, манифестирующих как острым, так и хроническим поражением суставов. В основе дифференциальной диагностики лежат следующие особенности подагры и заболеваний со сходной клинической картиной.

Типичные для ОА узелки Гебердена иногда расценивают как подагрические тофусы, но при ОА узелки обнаруживают в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы не локализуются. В отличие от тофусов, узелки Гебердена имеют плотную консистенцию. Кроме того, при ОА прежде всего происходит поражение крупных суставов (тазобедренного и коленного), тогда как при подагре – плюснефаланговых (97%) и голеностопных (50%). Изменение коленных суставов регистрируют реже (в 36% случаев). В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита.

От тофусов необходимо дифференцировать и ревматоидные узелки, особенно если РА протекает с поражением плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной диагностики с РА также возникает при длительном течении подагры, вовлечении в патологический процесс множества суставов и развитии их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной локализации (первый плюснефаланговый или мелкие суставы стопы), отсутствует РФ и существуют типичные рентгенологические изменения. В то же время РА начинается с поражения суставов кисти, болезнь часто дебютирует в молодом возрасте, при длительном течении развивается мышечная атрофия, отсутствует гиперурикемия, а рентгенологические признаки имеют другие особенности. Ревматоидные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы часто вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.

Острый приступ подагрического артрита нередко напоминает острый ревматический полиартрит, но отличить подагру от ревматизма сравнительно нетрудно. Ревматизм регистрируют преимущественно у детей и подростков (реже – у взрослых), а подагра дебютирует у лиц в возрасте около 40 лет. Для ревматизма характерны поражение сердца и высокий титр противострептококковых антител.

В ряде случаев возникает необходимость в дифференциальной диагностике подагрического артрита и артроза первого плюснефалангового сустава. Деформирующий ОА указанной локализации развивается часто, сочетаясь с плоскостопием, нарушением жирового обмена и варикозным расширением вен нижних конечностей. Он манифестирует болями при ходьбе, образованием остеофитов в области эпифиза плюсневой кости и постепенным искривлением большого пальца стопы. При повторном повреждении сустава (длительная ходьба, ношение узкой обуви) могут развиться реактивный синовит первого плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тканей. В отличие от подагрического артрита, признаки воспаления возникают постепенно, выражены умеренно и представлены слабым отеком и небольшой гиперемией. Боли нерезкие, нет нарушения общего состояния, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки ОА.

Лечение

Назначают комплексное лечение, включающее:

1. нормализацию пуринового обмена;

2. купирование острого приступа подагрического артрита;

3. восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).

Нормализацию пуринового обмена осуществляют с помощью системы мероприятий, в число которых входят:

1. нормализация питания;

2. ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии;

3. длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и ее повышенному выделению почками.