Внутренние болезни

Помимо микроорганизмов, на плевру оказывает воздействие и ряд других повреждающих факторов, приводящих к плевральной экссудации:

1. токсичные продукты (эндотоксины, опухолевый процесс) и протеолитические ферменты (при острых панкреатитах), повышающие проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов;

2. поражение сосудов плевры (как компонент системного васкулита), повышающее проницаемость капилляров;

3. нарушение циркуляции лимфы в результате блокады путей ее оттока;

4. местные и общие аллергические процессы, изменение общей реактивности организма.

Характер экссудата определяется не только разнообразием этиологических факторов, но и соотношением накопления и резорбции выпота, а также длительностью его существования:

1. умеренный выпот и сохранившаяся способность к его резорбции – фибринозный или сухой плеврит;

2. скорость экссудации превышает возможности всасывания экссудата – серозный или серозно-фибринозный плеврит;

3. инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой – серозно-гнойный или гнойный плеврит (эмпиема плевры);

4. скорость резорбции превышает скорость экссудации – образование шварт при рассасывании;

5. карциноматоз и туберкулез плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит и цирроз печени, болезнь Верльгофа и передозировка антикоагулянтов – геморрагический выпот;

6. преобладание аллергических процессов – эозинофильный выпот;

7. хроническое многолетнее присутствие экссудата – холестериновый плеврит.

Классификация

Общепринятой классификации плевритов не существует. В различных классификациях учитывают этиологию, характер патологического процесса (сухой, экссудативный) и выпота (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, хилезный, холестериновый, смешанный), локализацию (диффузный и осумкованный) и остроту течения (острый, подострый и хронический).

Клиническая картина

Симптомы заболевания определяются:

1. формой плеврита (сухой или экссудативный);

2. характером воспалительной реакции плевры (вид экссудата);

3. локализацией и распространенностью экссудата (диффузный или осумкованный);

4. характером течения (острый или хронический).

Клинические симптомы плеврита можно объединить в три основных синдрома. Основной синдром, определяющийся особенностями патологического процесса, дает название различным клиническим формам плеврита: сухой (фибринозный), негнойный (выпотной) экссудативный и гнойный выпотной плеврит (эмпиема плевры). Эти формы заболевания возникают изолированно или сменяют одна другую. Второй синдром отражает воспалительную реакцию организма – синдром острофазных показателей. Наконец, в клинической картине могут присутствовать симптомы (признаки) того заболевания, которое послужило причиной возникновения плеврита.

Кроме трех основных, при выпотных плевритах можно обнаружить дополнительные синдромы:

1. компенсированного ателектаза легкого;

2. смещения средостения;

3. сдавления верхней полой вены.

Довольно часто плевральная экссудация служит первым, а иногда и единственным в течение некоторого времени признаком, маскирующим основное заболевание. При обследовании больного следует, прежде всего, определить характер поражения плевры, а затем установить этиологию болезни. Иногда это не удается даже при самом тщательном анализе клинической картины; в таких случаях говорят об идиопатическом плеврите. При отсутствии патологических процессов в легких и органах брюшной полости плеврит рекомендуют расценивать как туберкулезный.

Сухой плеврит. На первом этапе диагностического поиска обнаруживают жалобы больного на боль в груди при дыхании, повышение температуры тела, слабость и одышку. Обычно заболевание начинается остро (на фоне видимого благополучия) и главной жалобой служит боль при дыхании.

Боль при сухом плеврите, локализуясь в основном в зоне фибринозных наложений, имеет ряд особенностей:

1. при диафрагмальном плеврите боль нередко иррадиирует по ходу диафрагмального нерва в область шеи, а по нижним межреберным нервам – в переднюю брюшную стенку;

2. при костальном плеврите отмечают острую боль в типичном месте грудной клетки, но степень ее выраженности различна и зависит от локализации и выраженности воспалительного процесса;

3. междолевые и верхушечные плевриты практически не сопровождаются болями;

4. боль усиливается при глубоком вдохе, а также при наклоне в противоположную сторону (симптом Шепельмана) и уменьшается в положении на больном боку.