Внутренние болезни

Плеврит может сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, болями в суставах и мышцах, а также повышением температуры тела. Естественно, что на первом этапе диагностического поиска существуют жалобы (кашель, выделение мокроты и др.), обусловленные заболеванием, приведшим к развитию плеврита (пневмония, туберкулез и др.).

Симптомы сухого плеврита (характерные боли) могут служить дополнительными признаками основного патологического процесса (пневмония, абсцесс легкого, системные заболевания соединительной ткани) или выступать на первый план.

На втором этапе диагностического поиска обнаруживают наиболее существенный признак – шум трения плевры. Этот звуковой феномен имеет ряд особенностей: его выслушивают в обе дыхательные фазы; он характеризуется прерывистостью, напоминая то скрип снега или новой кожи, то нежную крепитацию; усиливается от давления стетоскопом, может ощущаться ладонью; не исчезает после кашля.

Шум трения плевры не выслушивают при диафрагмальном плеврите. В подобных случаях обнаруживают болезненные точки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы, в первых межреберных промежутках у грудины и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке.

Кроме шума трения плевры, отмечают учащенное или поверхностное дыхание, причем дыхательная экскурсия грудной клетки иногда ограничена на стороне поражения. Пальпация поможет обнаружить болезненность или чувствительность трапециевидных мышц.

При этой форме плеврита третий этап диагностического поиска малоинформативен: рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют; при исследовании крови можно обнаружить острофазовые показатели (чаще всего – повышение СОЭ и лейкоцитоз, иногда – со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Таким образом, в диагностике сухого плеврита наиболее важными считают первый и второй этапы диагностического поиска, а из основных признаков – боль в области поражения плевры и шум ее трения.

Синдром сухого плеврита сходен с синдромом сухого перикардита, межреберной невралгии и синдромом Титце. Основной отличительный признак – связь боли с дыханием (иногда – с кашлем) и шум трения плевры.

Экссудативный (выпотной) плеврит.

На первом этапе диагностического поиска важно проследить следующую динамику процесса:

1. в случаях, когда развитию воспалительного выпота предшествовал сухой (фибринозный) плеврит, болевые ощущения ослабевают, сменяются ощущением тяжести, переполнения грудной полости и нарастанием общей слабости;

2. начало экссудативного плеврита может быть острым, с ознобом и повышением температуры тела;

3. иногда выпот накапливается исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры тела.

Можно выделить ряд характерных жалоб:

1. основная жалоба – одышка («больной сменил боль на одышку») – возникает при значительном накоплении экссудата;

2. нередко отмечают сухой, вероятно, рефлекторный кашель;

3. болевой синдром, не исчезающий, а иногда и нарастающий при накоплении выпота, характерен для карциноматоза плевры;

4. боль в грудной клетке может беспокоить также при осумкованном костальном плеврите;

5. при медиастинальном плеврите боль локализуется за грудиной и усиливается при дыхании;

6. при медиастинальном осумкованном плеврите возможны дисфагия (в результате сдавления пищевода), отеки лица, шеи и рук (вследствие сдавления верхней полой вены) и осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).

Кроме того, можно обнаружить жалобы, свойственные тем заболеваниям, симптомом которых служит выпотной плеврит (похудание при опухолях, повышение температуры тела при инфекционных, системных заболеваниях соединительной ткани, опухолях и т. д.).

Нередко плевральный выпот может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

На втором этапе диагностического поиска наиболее существенным считают обнаружение симптомов, обусловленных присутствием выпота в плевральной полости.

1. На стороне поражения отмечают отставание дыхательной экскурсии грудной клетки, а иногда и выбухание межреберных промежутков;

2. При перкуссии в нижних отделах пораженной стороны – выраженное притупление перкуторного тона с характерной верхней границей по линии Дамуазо (свободный плевральный экссудат можно определить перкуторно, если его объем превышает 300–500 мл). При осумкованном плеврите границы выпота можно не определить четко.

3. Дыхательные шумы над зоной притупления ослаблены, у верхней границы экссудата часто выслушивают крепитацию и шум трения плевры.

4. Органы средостения могут смещаться в здоровую сторону.

5. При левостороннем выпоте исчезает пространство Траубе.

6. При значительном выпоте отмечают набухание шейных вен и цианоз.

Задачи третьего этапа диагностического поиска: