Внутренние болезни

Этиотропную терапию осуществляют бензилпенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки группы А. Бензилпенициллин назначают в дозе 1,5–4 млн ЕД в течение 10 дней. Вместо бензилпенициллина можно использовать полисинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и пр.). При индивидуальной непереносимости пенициллинов применяют макролиды: спирамицин по 6 млн МЕ в 2 приема в течение 10 дней; азитромицин в дозе 0,5 г 1 раз в день в течение 3 дней; рокситромицин по 0,3 г в 2 приема в течение 10 дней.

Активный ревматический процесс купируют различными НПВС. Преимущество отдают диклофенаку – наиболее эффективному средству, оказывающему наименее выраженное побочное действие. Суточная доза этого препарата составляет 100 мг. Его следует принимать до полной ликвидации активности ревматического процесса.

При высокой активности (III степень), тяжелом первичном ревмокардите с признаками сердечной недостаточности (что чаще встречается у лиц молодого возраста) или признаками полисерозита показаны глюкокортикоидные препараты (преднизолон в дозе 1,0–1,5 мг/кг массы тела). По достижении клинического эффекта (обычно – через 2 нед) дозу постепенно снижают с последующим назначением НПВС.

При вялотекущем процессе большего эффекта достигают от проведения иммуносупрессивной терапии (коррекция иммунного гомеостаза) с помощью аминохинолиновых производных – гидроксихлорохина и хлорохина. Эти препараты назначают по 0,2 и 0,25 г соответственно, 1–2 раза в сутки в течение длительного времени (не менее одного года). Спустя год дозу можно уменьшить в 2 раза.

На втором этапе (поликлиническом) медикаментозное лечение следует продолжать в тех же дозах, которые больной принимал при выписке из стационара. Длительность приема противовоспалительных препаратов при остром течении обычно составляет 1 мес, при подостром – 2 мес. Как было отмечено ранее, аминохинолиновые препараты принимают длительно (1–2 года).

Поликлинический этап также предусматривает проведение после перенесенной атаки ОРЛ обязательной антибиотикопрофилактики. Назначают пенициллин пролонгированного действия – бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед: для больных, перенесших ОРЛ без отчетливого кардита, – не менее 5 лет или до достижения возраста 18 лет; для больных с излеченным ревмокардитом без порока сердца – не менее 10 лет или до достижения возраста 25 лет; для больных со сформированным пороком сердца, в том числе и оперированным, – пожизненно.

В задачу третьего этапа входит пребывание детей и подростков в местном ревматологическом санатории, а у взрослых – направление на реабилитацию в кардиологический санаторий.

При хроническом тонзиллите хирургическое лечение проводят только при неэффективности консервативного, а также в случаях, если обострение тонзиллита приводит к рецидиву ОРЛ.

Больным с сердечной недостаточностью проводят соответствующую терапию ингибиторами АПФ, мочегонными средствами, β-адреноблокаторами (см. «Сердечная недостаточность»).

Больных, перенесших ОРЛ, ставят на диспансерный учет не только с целью проведения противорецидивного лечения, но и для своевременной диагностики рецидива ОРЛ, а при прогрессировании клапанного порока – для направления в кардиохирургический стационар.

Прогноз

Непосредственная угроза для жизни при ОРЛ возникает крайне редко. Прогноз определяет выраженность порока сердца и состояние сократительной функции миокарда.

Профилактика

Первичная профилактика состоит из комплекса общественных и индивидуальных мер, направленных на предупреждение первичной заболеваемости (повышение жизненного уровня, пропаганда здорового образа жизни, в частности закаливания, улучшение жилищных условий, борьба со скученностью в детских садах, школах, общественных учреждениях).

Важным фактором служит раннее и эффективное лечение ангин и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей. Это достигается назначением пролонгированных форм пенициллина. При непереносимости бензилпенициллина можно назначать эритромицин в течение 10 дней.

Любое лечение ангины должно продолжаться не менее 10 дней, что приводит к полному излечению стрептококковой инфекции.

Профилактика рецидива ревматической лихорадки (вторичная профилактика) должна назначаться в стационаре сразу после окончания 10-дневного лечения пенициллинами (макролидами). Классический режим – применение бензатина бензилпенициллина по 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3–4 нед. Чем меньше возраст больного при первой атаке, тем больше вероятность рецидива. После пятилетнего наблюдения частота рецидивов, как правило, снижается с возрастом. Больные, у которых во время предыдущих атак было установлено минимальное поражение сердца, должны получать противорецидивную профилактику минимум до достижения возраста 40 лет. Пациентам, перенесшим операцию на сердце по поводу ревматического порока сердца, вторичную профилактику проводят пожизненно.

Инфекционный эндокардит