Внутренние болезни

Степень активности	Клинические признаки	ЭКГ, ФКГ и рентгенологические признаки	Лабораторные признаки
III (максимальная)	Яркие общие и местные проявления с наличием лихорадки, экссудативного компонента в пораженных органах	В зависимости от преимущественной локализации ревматического процесса могут выявляться ярко. Умеренно или слабо выраженные признаки поражения сердца, легких, плевры	Нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 40 мм/ч и выше. Резкое увеличение содержания фибриногена, α2-глобулинов. Высокие титры противострептококковых антител
II (умеренная)	Умеренные клинические проявления и лихорадка (или без нее), без выряженного экссудативного компонента в пораженных органах, меньшая тенденция к множественному вовлечению органов в патологический процесс	Признаки кардита выражены умеренно	СОЭ 20–40 мм/ч. умеренное повышение титров противострептококковых антител
I (минимальная)	Клинические симптомы выражены слабо, иногда едва выявляются. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений	Выражены слабо	Не изменены или минимально повышены

Диагностика

Диагностика первичного ревматизма представляет большие трудности, так как его такие наиболее распространенные симптомы, как полиартрит и поражение сердца, неспецифичны. В настоящее время во всем мире наибольшее распространение получили большие и малые критерии ревматизма Американской ассоциации кардиологов (1992) и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 2–3).

Свидетельства связи со стрептококковой инфекцией:

1. повышенный титр противострептококковых антител (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и др.);

2. недавно перенесенная скарлатина.

Таблица 2–3. Большие и малые критерии ревматизма

Большие критерии

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Кольцевидная эритема

5. Подкожные ревматические узелки

Малые критерии

1. Клинические:

• артралгии:

• лихорадка.

2. Лабораторные:

• острофазовые показатели (СОЭ, СРВ, лейкоцитоз).

3. Инструментальные:

• удлинение интервала P-Q на ЭКГ; признаки митральной или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Сочетание двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на большую вероятность ОРЛ лишь в случаях тщательно документированной предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры противострептококковых антител – антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антистрептокиназы).

Дифференциальная диагностика

Диагностика активного ревматического процесса у больных с ранее сформировавшимся пороком сердца не представляет особых трудностей. Первичный ревматизм, протекающий без ярких клинических признаков, весьма сходен с другими заболеваниями, что заставляет проводить дифференциальную диагностику в первую очередь с инфекционно-аллергическим миокардитом.

Для первичного ревмокардита, в отличие от инфекционно-аллергического миокардита, характерны:

1. связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;

2. латентный период с момента окончания предшествующего инфекционного заболевания до первых клинических признаков ОРЛ, составляющий 2–4 нед;

3. преимущественное возникновение болезни в детском и юношеском возрасте;

4. обнаружение полиартрита или острых артралгий в качестве начальных симптомов болезни;

5. отсутствие жалоб на нарушения со стороны сердца или их констатация лишь при целенаправленном сборе анамнеза;

6. частое обнаружение объективных симптомов поражения сердца;

7. четкая корреляция выраженности клинических признаков ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса.

При ревмокардите отсутствует хронологическая связь с нестрептококковыми инфекциями, стрессовыми воздействиями; латентный период всегда присутствует и не укорочен.