Внутренние болезни

Отмечена определенная закономерность поражения клапанов сердца: чаще всего поражается митральный, затем аортальный и трехстворчатый клапаны. Клапан легочной артерии при ревматизме практически никогда не поражается.

Различные пороки сердца возникают в разные сроки после атаки ОЛР: недостаточность митрального клапана – спустя 6 мес после начала атаки (недостаточность клапана аорты немного раньше), митральный стеноз – через 2 года после атаки; в еще более поздние сроки формируется стеноз устья аорты.

Классификация

В настоящее время принята классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003), отражающая клинические варианты, основные и дополнительные клинические проявления, исходы и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (табл. 2–1).

Таблица 2–1. Классификация ревматической лихорадки

Клинический вариант

1. Острая ревматическая лихорадка

2. Повторная ревматическая лихорадка

Клинические проявления

1. Основные

• Кардит

• Артрит

• Хорея

• Кольцевидная эритема

• Ревматические узелки

2. Дополнительные

• Лихорадка

• Артралгии

• Абдоминальный синдром

• Серозиты

Исход

1. Выздоровление

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца:

• без порока сердца

• с пороком сердца

Недостаточность кровообращения

1. Классификация Н. Д. Стражеско. В. Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III)

2. Классификация NYHA (функциональные классы 0, I, II, II,. IV)

Клиническая картина

Все проявления болезни целесообразно разделить на сердечные и внесердечные и описывать клиническую картину болезни с этих позиций.

Следует иметь в виду, что клиническая картина болезни более отчетлива при первой его атаке, пока порок еще не сформирован. При рецидивах ОРЛ, когда уже сформировался порок сердца, а тем более при наличии сердечной недостаточности, клиническую симптоматику активного ревматического процесса выявить труднее, так как она обусловлена сочетанием порока сердца и нарушением кровообращения. В связи с этим ниже представлена клиническая картина первичной атаки ОРЛ.

На первом этапе диагностического поиска определяют связь болезни с перенесенной инфекцией. В типичных случаях спустя 2–4 нед после ангины или острого респираторного заболевания повышается температура тела (в 90% случаев), иногда до 38–40 °С, с суточными колебаниями 1–2 °С и сильным потом (как правило, без озноба). При повторных атаках ОРЛ рецидив болезни часто развивается вне связи с перенесенной инфекцией (имеют значение неспецифические факторы: переохлаждение, физическая перегрузка, оперативное вмешательство).

В настоящее время наиболее частым, а у большинства больных единственным признаком ревматизма служит поражение сердца – ревмокардит - одновременное поражение миокарда и эндокарда. Попытки дифференцировать миокардит и эндокардит не увенчались успехом.

У взрослых ревмокардит протекает легко. Больные предъявляют жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при нагрузке, значительно реже отмечают перебои или сердцебиения. Эти симптомы не являются специфичными для ревматического поражения сердца и могут наблюдаться при других заболеваниях. Природу таких жалоб уточняют на последующих этапах диагностического поиска.

Ревмокардит у некоторых больных молодого возраста (чаще у детей) может протекать тяжело: с самого начала болезни возникают сердцебиения, сильная одышка при нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца. Могут появляться симптомы сердечной недостаточности в большом круге кровообращения в виде отеков и тяжести в области правого подреберья (за счет увеличения печени). Все эти симптомы указывают на диффузный миокардит тяжелого течения.

Перикардит, так же как внесердечные проявления болезни, в настоящее время встречается редко, обычно при остром течении у детей и лиц молодого возраста.

При развитии сухого перикардита больные отмечают лишь постоянные боли в области сердца. Экссудативный перикардит, который характеризуется накоплением в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата, имеет свою клиническую картину: боли исчезают в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Возникает одышка, которая усиливается при горизонтальном положении больного. Вследствие затруднения притока крови к правым отделам сердца появляются застойные явления в большом круге кровообращения (отеки, тяжесть в правом подреберье вследствие увеличения печени).

Изменения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде ревматического полиартрита. Больные отмечают быстро нарастающую боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых, голеностопных, лучезапястных), невозможность активных движений, увеличение суставов в объеме.