Внутренние болезни

• уточнение характера поражения различных органов и систем;

• получение прямых диагностических признаков инфекционного поражения эндокарда.

2. Получение положительной гемокультуры – наиболее важный диагностический признак ИЭ. Для подтверждения диагноза требуется не менее 2–3 анализов. Единичная положительная гемокультура должна интерпретироваться с большой осторожностью вследствие возможности случайного загрязнения. Большое значение имеют техника забора и посева крови, время посева (желательно на высоте лихорадки), использование обогащенных сред. Отрицательная гемокультура не исключает ИЭ. Переоценивать роль посевов крови нельзя, так как имеет значение только положительный результат в сопоставлении с клинической картиной.

3. В клиническом анализе крови наиболее важным для диагностики является повышение СОЭ до 50 мм/ч и более. В дебюте ИЭ выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, позже могут обнаруживаться лейкопения и гипохромная анемия.

4. При биохимическом анализе крови выявляют увеличение содержания фибриногена, α₂-глобулинов и резкое увеличение уровня γ-глобулинов – до 30–40%. Кроме гипергаммаглобулинемии, показателями иммунологических изменений служат обнаружение ЦИК, снижение титра комплемента, появление ревматоидного (антиглобулинового) фактора, усиление реакции бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и бактериальными антигенами, выявление противотканевых антител. Как правило, при ИЭ в отличие от ревматизма титры антистрептолизина-О и антигиалуронидазы соответствуют норме.

5. Анализ мочи позволяет обнаружить гломерулонефрит, манифестирующий протеинурией, цилиндрурией и гематурией. При высокой протеинурии можно предположить развитие амилоидоза (редко встречающееся осложнение ИЭ). Повышение содержания билирубина, трансаминаз указывает на поражение печени.

6. Рентгенологическое, электро- и фонокардиографическое исследование помогает уточнить характер клапанного поражения сердца.

7. Прямой признак ИЭ – вегетации на клапанах сердца, которые можно обнаружить во время ЭхоКГ (особенно при использовании чреспищеводной регистрации с помощью специального датчика).

Таким образом, на заключительном этапе диагностического поиска у большинства больных можно с уверенностью диагностировать ИЭ. В некоторых случаях для установления окончательного диагноза требуется динамическое наблюдение.

Диагностика

Распознавание ИЭ при развитой клинической картине заболевания не представляет существенных трудностей.

В современной клинической практике применяют критерии, разработанные в 1994 г. D. Durack и модифицированные в 2000 г.

1. Большие критерии:

• положительный посев крови:

§ положительная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители в двух посевах крови – зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, микроорганизмы группы HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;

§ или микроорганизмы, которые могут вызвать ИЭ: по крайней мере, два положительных посева крови, взятой с интервалом более 12 ч, или все три посева, или большинство из более чем четырех посевов крови (первый и последний образцы взяты с интервалом, по крайней мере, 1 ч);

§ Или однократный положительный посев крови на Coxiella burnetii или титр IgG антител 1 фазы ›1\800;

• признаки поражения эндокарда:

§ эхокардиографические признаки ИЭ – вегетации, абсцесс или частичный отрыв искусственного клапана;

§ возникновение регургитации.

2. Малые критерии.

• предрасположенность: заболевания сердца, предрасполагающие к развитию ИЭ, внутривенная наркомания;

• лихорадка ›38 °С;

• сосудистые нарушения: артериальные эмболии, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву;

• иммунологические нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, РФ;

• бактериологические изменения: положительный посев крови, не соответствующий большим критериям, или серологические признаки инфицирования возможным возбудителем ИЭ.

ИЭ диагностируют при обнаружении двух больших, одного большого и трех малых или пяти малых критериев.

Диагноз ИЭ возможен при обнаружении одного большого и одного малого или трех малых критериев.

Трудности диагностики обусловлены стертым и атипичным течением ИЭ. Если вторичный септический очаг локализован не в сердце, а в интиме крупных артерий, то исчезает такой важный диагностический признак, как формирование порока сердца. С учетом этого необходимо оценивать комплекс других диагностически значимых симптомов ИЭ.

Определенные сложности возникают в диагностике на ранних этапах, особенно при первичном ИЭ, начало которого очень напоминает другие заболевания.