Внутренние болезни

Следует помнить о разнообразных вариантах начала ИЭ.

1. Типичное постепенное начало заболевания (субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, головная боль, артралгии). В таких случаях ИЭ следует дифференцировать от ревматизма; при развитии аортальной недостаточности – от висцерального сифилиса.

2. Начало болезни по типу острого инфекционного заболевания: высокая температура тела с проливным потом и ознобом. Следует проводить дифференциальную диагностику с гриппом, брюшным тифом, малярией и другими инфекциями.

3. Болезнь начинается с развития тромбоэмболии (наиболее часто в мозг, селезенку, почки). ИЭ необходимо дифференцировать от инсульта. Наиболее часто ИЭ проявляется тромбоэмболиями в мозг у пожилых людей. Дифференциальную диагностику проводят с почечной коликой при эмболии в почки.

4. При возникновении симптомов острого гломерулонефрита (ОГН) в начале заболевания (гематурия, протеинурия, отеки, гипертензия) необходим учет диагностически значимых симптомов ИЭ (шум регургитации, данные ЭхоКГ, положительная гемокультура и др.).

5. Гематологическая маска ИЭ, выражающаяся в анемии, увеличении селезенки, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом болезней системы крови.

ИЭ наркоманов характеризуется:

1. наиболее частым поражением трикуспидального клапана;

2. наиболее распространенными возбудителями – белым и золотистым стафилококком, реже – грамотрицательной микрофлорой;

3. картиной прогрессирующей правожелудочковой недостаточности;

4. тромбоэмболией легочной артерии;

5. рецидивирующим течением.

Некоторые признаки ИЭ (особенно вторичного) схожи с таковыми ОРЛ.

Признаки, позволяющие дифференцировать ИЭ и ОРЛ (О. М. Буткевич и др., 1993):

1. ознобы;

2. увеличение селезенки;

3. положительная гемокультура;

4. лихорадка выше 38 °С;

5. узелки Ослера и кожный васкулит;

6. вегетации на клапанах;

7. анемия;

8. повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Формулировка развернутого клинического диагноза должна отражать:

9. клинико-морфологическую форму ИЭ (первичный или вторичный);

10. этиологию (если удается повторно получить положительную гемокультуру);

11. характер клапанного поражения;

12. наиболее важные органные поражения с указанием выраженности функциональных расстройств (сердечная, почечная недостаточность, анемия и пр.);

13. осложнения (тромбоэмболии и пр.).

Лечение

При лечении больных ИЭ следует руководствоваться рядом правил:

1. использовать антибиотики, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

2. применять бактерицидные антибиотики, так как в вегетациях микроорганизмы находятся в низкой метаболической активности;

3. использовать антибиотики, обладающие синергизмом;

4. вводить антибиотики парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

5. антимикробная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов;

6. антибиотическую терапию следует начинать как можно раньше. Следует различать эмпирическую антибиотикотерапию ИЭ и антибиотикотерапию ИЭ установленной этиологии (известна бактериальная микрофлора).

7. Эмпирическая антибиотическая терапия ИЭ

• ИЭ подострого течения:

§ бензилпенициллин по 12–24 млн ЕД/сут в равных дозах каждые 4 ч в течение 4 нед;

§ или ампициллин 175 мг/кг в сутки внутривенно в равных дозах каждые 4 ч в течение 4 нед + гентамицин 3 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно в 2–3 введения в течение 2 нед;

§ или ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4–6 нед + гентамицин 3 мг/кг внутривенно или внутримышечно в 2–3 дозах в течение 2 нед.

8. При ИЭ установленной этиологии (зеленящий стрептококк с различной вирулентностью) используют также бензилпенициллин в высоких дозах в сочетании с гентамицином или антибиотики группы цефалоспоринов III поколения (цефриаксон), аминогликозидов (тобрамицин); препараты вводят, как правило, внутривенно или внутримышечно (не менее 4 нед).

• При ИЭ нестрептококковой этиологии целесообразно применять комбинированную терапию: бензилпенициллин чаще всего комбинируют с аминогликозидами (гентамицином). Гентамицин применяют в дозе 240–320 мг/сут (по 3–5 мг/кг) в виде куРСОвого лечения: препарат вводят в течение 8 дней, затем 5–7 дней перерыв, повторное введение препарата в течение 8 дней, снова перерыв, при необходимости проводят третий курс. Цель прерывистого лечения – предупреждение нефротоксического, гепатотоксического действия препарата. У больных пожилого и старческого возраста суточная доза не должна превышать 240 мг. Вместо гентамицина может быть применен препарат этой же группы – сизомицин (по 2 мг/кг). Все препараты этой группы противопоказаны при почечной недостаточности и заболеваниях слухового нерва. Тем не менее комбинация бензилпенициллина с аминогликозидами – одна из наиболее эффективных при лечении ИЭ.