1. У кого-то из членов семьи бывают изменения личности, когда он(а) слишком много выпьет? Да _____ / Нет _____
2. Вам кажется, что выпивку он(а) ценит больше вас? Да _____ / Нет _____
3. Вы часто жалеете себя из-за того, что алкоголь делает с вашей семьей? Да _____ / Нет _____
4. Бывало ли, что злоупотребление алкоголем со стороны этого человека портило важные жизненные моменты? Да _____ / Нет _____
5. Бывает ли, что вы покрываете последствия его или ее пьянства? Да _____ / Нет _____
6. Вы когда-нибудь чувствовали вину, ответственность или желание оправдываться в том, что в семье кто-то пьет? Да _____ / Нет _____
7. Вызывает ли потребление алкоголя в семье драки и ссоры? Да _____ / Нет _____
8. Вы пытались бороться с пьющим, присоединяясь к выпивке? Да _____ / Нет _____
9. Привычка члена семьи выпивать вызывает у вас подавленность и гнев? Да _____ / Нет _____
10. Испытывает ли ваша семья финансовые проблемы из-за алкоголя? Да _____ / Нет _____
11. Вы когда-нибудь чувствовали себя несчастными в домашнем кругу из-за того, что в семье пьют? Да _____ / Нет _____
12. Вы когда-нибудь пытались контролировать поведение пьющего (прятали ключи от машины, выливали спиртное и т. п.)? Да _____ / Нет _____
13. Вы когда-нибудь замечали, что пьющий член семьи отвлекает вас от выполнения ваших обязанностей? Да _____ / Нет _____
14. Вы часто волнуетесь о том, что член семьи пьет? Да _____ / Нет _____
15. Превращаются ли праздники в кошмар из-за того, как в семье потребляют алкоголь? Да _____ / Нет _____
16. Сильно ли выпивают большинство знакомых пьющего члена семьи? Да _____ / Нет _____
17. Вам приходилось лгать работодателям, родным и близким, чтобы скрыть пьянство в семье? Да _____ / Нет _____
18. Вы замечали, что по-другому реагируете на членов семьи, когда они потребляют алкоголь? Да _____ / Нет _____
19. Вы испытывали смущение и потребность извиняться за поступки пьющего? Да _____ / Нет _____
20. Заставляет ли вас потребление алкоголя в семье бояться за вашу собственную безопасность и безопасность других членов семьи? Да _____ / Нет _____
21. У вас когда-нибудь возникала мысль, что у кого-то из членов семьи проблемы с выпивкой? Да _____ / Нет _____
22. Вы теряли сон из-за того, что в семье пьют? Да _____ / Нет _____
23. Вы призывали кого-то из членов семьи бросить пить или пить меньше? Да _____ / Нет _____
24. Вы угрожали уйти из дома или бросить члена семьи за то, что он пьет? Да _____ / Нет _____
25. Выпивка мешала этому человеку выполнять обещания? Да _____ / Нет _____
26. Вам когда-нибудь хотелось поговорить с тем, кто понимает проблемы, связанные с алкоголизмом в семье, и может помочь? Да _____ / Нет _____
27. Вас когда-нибудь тошнило, вы плакали или у вас сводило живот от волнения по поводу того, что в семье пьют? Да _____ / Нет _____
28. Этот член семьи когда-нибудь не мог вспомнить, что происходило, когда он пил(а)? Да _____ / Нет _____
29. Этот член семьи избегает мероприятий, на которых не подают алкогольные напитки? Да _____ / Нет _____
30. У этого члена семьи бывают периоды, когда после выпивки он(а) раскаивается и извиняется за свое поведение? Да _____ / Нет _____
31. Перечислите любые симптомы и проблемы с нервами, которые у вас появились после того, как вы поняли, что член вашей семьи сильно пьет. Да _____ / Нет _____