Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем

Что же это за исследование? Речь о довольно масштабном серьезном исследовании с большими выборками (основная и контрольная группы – почти по 400 человек, конечно, с предварительным расчетом требуемого объема), двухлетним наблюдением за пациентами и многими другими «правильностями», которые повышают доверие к результатам. Это исследование SOX. Авторы постарались предусмотреть все, провели дополнительный расчет с учетом индекса массы тела пациентов, возраста, распространенности тромбоза и многое, многое другое. Основным исходом, который оценивали в исследовании, было появление новых случаев посттромботического синдрома в сроки от 6 до 24 месяцев, то есть инцидентность в группах. И результаты были обескураживающими: применение трикотажа не повлияло на частоту развития ПТС. Казалось бы, вывод очевиден: перестаем применять трикотаж при тромбозах глубоких вен с целью профилактики ПТС. Однако результаты исследования и новая редакция рекомендаций АССР встретили серьезную критику и сопротивление в профессиональной среде. В основу критики легло несколько очень серьезных аргументов. Первый: к концу наблюдения почти половина пациентов носила трикотаж менее трех раз в неделю. Это очень мало, одно это может полностью перечеркнуть все усилия по проведению исследования. Носить трикотаж в таком режиме – все равно что не носить вовсе. Второй: трикотаж присылали пациентам по почте. Есть сомнения в правильном подборе по размеру. Третий и самый главный. Трикотаж начинали носить через 2 недели после тромбоза и заменяли на новый каждые 6 месяцев или раньше, по мере износа или уменьшения конечности в объеме. А что это значит? Трикотаж подбирали на отекшую ногу и меняли достаточно редко. В идеале после тромбоза глубоких вен нужна фаза активной компрессионной терапии, необходимо, как при лимфедеме, убрать острый, мягкий отек и только потом перейти на поддерживающий компрессионный трикотаж. Активная компрессионная терапия – довольно кропотливая работа, но в большинстве случаев при «свежем» тромбозе отек удается убрать полностью. Более того, при применении трикотажа 3-й степени компрессии больная конечность иногда становится даже немного меньше в объеме, чем здоровая, при сохранении мышечного массива. В проведенном же исследовании начало компрессионной терапии трикотажем без предварительного устранения отека предопределило его результат. Нам как бы доказали, что неправильная компрессионная терапия – неэффективна. По этой причине в ряде опубликованных позже статей предлагается не отменять сразу устоявшуюся практику, а подождать новых данных по этому вопросу. Но ведь в одних из ведущих рекомендаций черным по белому написано: трикотаж для профилактики ПТС не нужен!

Как быть? Драматичность ситуации немного ослабил вышедший в 2018 году англоязычный документ «Показания к назначению медицинского компрессионного трикотажа в лечении заболеваний вен и лимфатической системы: консенсусное заключение, основанное на доказательствах». В его резюме даны очень важные формулировки:

• Компрессия должна быть назначена немедленно при ТГВ.

• Используйте компрессионный трикотаж так рано, насколько это возможно, для профилактики ПТС.

• Используйте компрессионный трикотаж для лечения симптоматического ПТС.

На практике мы видим отчетливую взаимосвязь качества проводимой компрессионной терапии, приверженности к ней пациента и состояния больной конечности. Чем тщательнее – тем лучше результат. Общий контроль эффективности терапии осуществляется обычно по замерам окружности конечности, то есть по наличию отека. Не факт, что есть корреляция между отеком и развитием посттромботического синдрома. Но цена вопроса столь высока, что менять практику разумно только на основании значительно более качественных данных. Так что, если тромбоз случился с вами, советую к компрессионной терапии отнестись крайне серьезно.

Роль вспомогательных препаратов