Военная и экстремальная медицина. Часть II

Форсированный диурез проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,01,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину (маннитол) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1кг массы тела больного в течение 10–15 мин., затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/час) сохраняется в течение 3–4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Осложнения метода форсированного диуреза: гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия, осмотический нефроз и острая почечная недостаточность (при длительном применении осмотических диуретиков – свыше 3 суток).

Метод форсированного диуреза противопоказан:

1. при интокикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II- III стадии);

2. нарушение функции почек.

Лечебная гипервентиляция.

Этот метод детоксикации считается эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ).

Методы искусственной детоксикации.

Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу.

Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000 – 40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез.

Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез – водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (М=12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез – 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (М=10 000) в изотоническом растворе хлорида натрия; желатиноль – коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (М=20 000). Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.), поэтому противопоказан при токсической нефропатии.

Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400 – 1000 мл в сутки. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза.

Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамичеких показателей и кислотно-основного состояния.

Операция замещения крови (ОЗК) заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л крови, т. е. количество в 2–3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике