Военно-полевая хирургия

Диагностика перитонита после операции у раненных в живот сложна и ответственна; так как решающим является фактор времени, релапаротомия должна быть выполнена в оптимальные сроки. Основой диагностики является не улучшающееся общее состояние в течение 2–3 сут после операции, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника, соответствующие рентгенологические данные и лабораторные показатели. Релапаротомию но поводу перитонита должен выполнять ведущий хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельности швов, раны кишки, межкишечных анастомозов, вскрывшихся в брюшную полость абсцессов и т. д.) тщательно промывают брюшную полость, дренируют малый таз, интубируют желудочно-кишечный тракт назоинтестинальным зондом, а при невозможности применяют другую методику декомпрессии. Если нет уверенности в окончательном эффекте релапаротомии, следует наложить провизорные швы и перейти на лапаростомический способ ведения, в последующем осуществлять программные санации брюшной полости. Послеоперационное ведение по правилам интенсивной терапии – коррекция всех видов обмена, инфузионная терапия с достаточным введением белка (150 г/сут), трансаортальное, эндолимфатическое введение антибиотиков и т. д. При появлении перистальтики начинают питание через зонд.

В эти же сроки релапаротомия может быть проведена и по поводу ранней кишечной непроходимости (при безуспешной терапии пареза, рентгенологических, клинических и лабораторных признаках непроходимости). Смысл операции состоит в разделении спаек и декомпрессии кишечника.

При эвентрации в послеоперационном периоде ушивание брюшной полости следует проводить под эндотрахеальным наркозом, вправить в брюшную полость выпавшие внутренности, наложить швы по возможности дальше от края через все слои (можно использовать шов Донатти).

Внутрибрюшные абсцессы – довольно частое осложнение огнестрельных ранений живота, по данным эвакогоспиталей, в ВОВ составляли 4,1 %, по последним данным – 9%. По локализации различают периферические и центральные, последние расположены между висцеральными листками брюшины, первые – между париетальными и висцеральными. Абсцессы бывают единичные и множественные, по течению – острые и хронические. 88 – 92% абсцессов диагностируют и подвергают оперативному лечению, около 10% диагностируются на вскрытии. Различают поддиафрагмальные, подпеченочные, межпетлевые, тазовые абсцессы. Диагноз основывается на клинических и лабораторных данных, данных УЗИ и рентгенологического исследования с использованием современной аппаратуры. Последней диагностической процедурой при поддиафрагмальном абсцессе может быть пункция специальной иглой под ультразвуковым контролем. Возможен двухэтажный прокол: сначала получают серозную жидкость из плевральной полости, а затем гной из поддиафрагмального пространства. По проводнику вводят в полость абсцесса дренажную трубочку, через которую проводится санация абсцесса. До последнего времени поддиафрагмальный абсцесс лечили только оперативным путем, наиболее простым и доступным для хирургов.

Забрюшинные и тазовые флегмоны (околобрюшинные) изучены крайне недостаточно. В ВОВ они не получили широкого освещения. О них нет сведений в учебниках и очень мало в статьях и монографиях. Это тяжелое, грозное осложнение огнестрельных ранений. Среди раненных в живот в Афганистане флегмоны околобрюшинной клетчатки отмечены в 8%, позади брюшины – 4,3%, на передней и боковой брюшной стенке – 3,7% случаев. В ряде случаев возникновение флегмон можно связать с повреждением забрюшинных отделов толстой, двенадцатиперстной кишки, желчного или мочевого пузыря. По клиническому течению выделяют 4 формы: острые, подострые, хронические и рецидивирующие. Очень тяжело протекают флегмоны тазовой клетчатки при ранении забрюшинного отдела прямой кишки. По характеру экссудата флегмоны околобрюшинной клетчатки разделяют на серозные, гнойные, газовые, гнилостные. При бакпосеве чаще всего выделяют ассоциацию неклостридиальных анаэробов и стрептококка. Поскольку раненные в живот всегда переносят перитонит, то симптомы интоксикации связывают с ним. Местные симптомы малоинформативны. Важным подспорьем в диагностике является локализация раны в ягодичной или поясничной области. В острой стадии флегмоны может наступить летальный исход, или под воздействием лечения течение флегмоны станет подострым или хроническим, с наличием свища.