Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Мы знаем из работ главным образом французских хирургов, что можно зашивать рану, заведомо инфицированную даже несколькими видами бактерий. Установлена определенная закономерность в заживлении ран под первичным швом при наличии бактерий в ране. В секрете раны, который добывается систематическими пункциями очень тонкой иглой, вкалываемой между швами, первые двое суток находятся бактерии и очень значительное количество полинуклеаров; на третьи и четвертые сутки количество бактерий становится меньше, полинуклеары исчезают, а их место занимают лимфоциты. Иногда при этом наблюдается фагоцитоз, иногда его нет. Интересно, что параллелизма между процессом фагоцитоза и заживлением ран не наблюдается. То же самое отмечает в своей работе и Райт, проводивший наблюдения над секретом инфицированных суставов. Он показал, что в иммобилизированном суставе не наблюдается явлений фагоцитоза, а в неиммобилизированном суставе долгое время можно находить бактерий, плавающих в секрете вместе со значительным количеством фагоцитов, но параллелизма между процессом фагоцитоза и гладким течением раны тоже не наблюдается.

Мы в клинике и на травматическом материале Института травматологии (дир. — проф. Н. Н. Приоров) вели наблюдения в этом направлении, поручив эту работу Кацнельсон, которая пришла к определенным выводам, подтверждающим сказанное.

Кроме бактериологических наблюдений, Кацнельсон провела и другую работу, очень интересную в смысле прогноза течения раны, а именно: она составила цитограмму секрета, или раневого сока, и нашла закономерность морфологии этой цитограммы. Мы придаем этой цитограмме, resp. пиограмме, большое прогностическое значение.

Наблюдения производились над травматическими и операционными ранами. Все травматические раны подвергались первичной обработке, заключавшейся в иссечении краев раны и размозженных тканей (вернее — видимых поврежденных тканей, причем захватывались и глубже лежащие здоровые ткани) с последующим глухим швом. Часть травматических ран была обработана хлорацидом и риванолом (материал Протезного института). Раневой сок исследовался в различные сроки после полученной травмы, начиная с 6 часов, через 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 суток, и кончая моментом снятия повязки (раневой сок исследовался в указанные сроки не у всех больных, а в зависимости от тяжести травмы, необходимости перевязки и т. д.). Методика исследования была такова: в пастеровскую пипетку (диаметром не более 1 мм), введенную между краями раны, по законам волосности, без всякого давления, в первые несколько суток набирался раневой сок. В последующие дни (4, 5, 6-й и др.), если раневой сок самостоятельно не насасывался, прибегали к легкому надавливанию на окружающие рану ткани. Из содержимого пипетки делались три мазка: один мазок красился по Романовскому, как обычно кровь, второй красился как гной, для обнаружения бактерий по Граму в модификации Хусена, а в третьем мазке мы наблюдали пероксидазную реакцию. Бактериологически было обследовано 82 раны; из них 42 после чистых операций (грыжа, аппендицит, язва желудка, холецистит и др.) и 40 травматических после первичной обработки с последующим глухим швом. Стерильными оказались после чистых операций 22 (из 42) и после первичной обработки 11 (из 40).

При посевах из 49 ран обнаружены следующие бактерии: белый стафилококк — 31 раз, желтый стафилококк — 12 раз, грамположительные палочки — 11 раз, сарцины — 8 раз, кокки — 20 раз и спороносная палочка — 10 раз.

На основании просмотренных мазков можно сделать следующие предварительные выводы.

1. Более чем в половине случаев в мазках при соответствующей окраске можно обнаружить бактерии.

2. Начиная с первых суток, мы находим в мазках много зернистых нейтрофилов, много одноядерных клеток типа моноцитарных, очень крупные клетки с контурированными большими ядрами и гистиоциты.

3. После первых суток в упомянутых клетках ясно выражены явления кариолизиса, кариорексиса и цитолиза. При интенсивном развитии указанных явлений мы получаем, как правило, первичное заживление.

4. В тех случаях, когда раны нагнаивались, мы находили в мазках большое количество лейкоцитов, но без интенсивного развития кариорексиса, кариолизиса и цитолиза, с явлениями фагоцитоза.

5. Пероксидазная (ферментативная) реакция более активна в тех случаях, когда происходит распад клеток раневого сока и рана заживает per primam.

6. Надо думать, что кариорексис, кариолизис и цитолиз являются результатом активной пероксидазпой реакции и способствуют более быстрым регенерационным процессам.

Если при наличии бактерий в ране, вообще говоря, можно зашивать рану, то, может быть, решающее влияние на успех первичного шва оказывает определенный вид бактерий.