Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Термин «первичный шов» требует комментариев. Для швов, накладываемых на 2–3-й день, введен термин «первичный запоздалый шов». Дитерихс предлагает новую терминологию — «первично-вторичный шов». Оба термина кажутся мало удачными, так как они не указывают на яркую разницу между первично-вторичным и вторичным швом, а также отмечают как бы некоторую инертность — неактивность хирурга. Не лучше ли термин «отсроченный, отложенный первичный шов»; быть может, он близок к термину «отложенная операция», — отложенная, но не отвергнутая. Термин «отложенный» дает до некоторой степени указания на какое-то действие со стороны хирурга.

Группа ритористически мысливших по поводу первичного шва хирургов, к которым принадлежал и Барани, выдвинула положение: без антисептики с первичным глухим швом без дренажей. Но вскоре оказалось, что такое ригористическое требование не может считаться правилом.

Учитывая сложность ранений и другие неблагоприятные условия (общий упадок сил бойцов, позднюю доставку), большинство хирургов прибегало к дренажам, заботясь о более бережливом отношении к раневым поверхностям; стеклянные дренажи применялись редко, а французские хирурги особенно широко применяли дренажи из нитей. При этом были выработаны правила дренирования: не ставить глубоких дренажей при ранениях мозга, суставов и при осложненных переломах; дренаж оставлять в ране на 24, 48 и 72 часа.

Во время Первой мировой войны был решен также и вопрос о дезинфекции ран после эксцизии. Определенное число ран было таково, что и после эксцизии не создавалось впечатления полного удаления травматизированных тканей, а следовательно, и возбудителей инфекции, и, естественно, являлось желание дополнить механическую очистку раны применением химических веществ. Как уже было упомянуто, имелись и сторонники, и противники этого сочетания. Теоретически наиболее ярко обосновал это Дельбе: он настаивает только на асептической обработке, мотивируя это необходимостью охранять ткани (цитофилаксия). Все антисептические средства, по его мнению, сильно влияют на клетки и парализуют защитные силы организма. Лучшая стерилизация ран — это аутостерилизация, которая начинается тотчас же после удаления некротических участков и выражается в интенсивном местном полинуклеозе. Для обеспечения же полноты иссечения некротических тканей ле Гран, единомышленник Дельбе, предложил инъицировать в раневой канал или вводить в полость раны смесь формалина и метиленовой синьки. Эта смесь окрашивает в черный цвет травматизированные ткани и помогает хирургу ориентироваться при первичной обработке.

Химические средства, применявшиеся после эксцизии при первичном шве, очень разнообразны и с точки зрения цитофилаксии не заслуживают признания. Употреблялись следующие средства: 1 % сулема, 5 % раствор йода в 60° спирте; английские хирурги дезинфицировали рану по Листеру и иногда смешивали 5 % раствор карболовой кислоты с 2 % раствором сулемы; в большом ходу были флавин и бриллиантовая зелень; французские хирурги употребляли растворы сулемы, эфир, перекись водорода, формалин, карболовую кислоту; при ранении суставов с повреждением костей применяли пломбировку раневых костных полостей йодоформом.

Наконец, интересны дискуссии о теоретических и практических обоснованиях наиболее выгодных сроков производства эксцизии с первичным швом. Фридрих установил для первичного шва 6 часов, французские авторы уже во время Первой мировой войны установили 8 часов; в эти сроки микробы еще не развиваются, и, следовательно, они являются наиболее благоприятными для эксцизии и первичного шва. Фактически же в военной обстановке первичный шов в эти сроки оказался выполнимым только в исключительных условиях.

Если обратиться к статистике Первой мировой войны, то оказывается, что доставить раненого в эти сроки в учреждение, где будет делаться первичный шов и вестись последовательное контрольное наблюдение, возможно или в осажденных крепостях, как это было в Перемышле, или при очень устойчивом фронте во время позиционной войны. Ввиду этого стали раздаваться голоса за более длительные сроки для производства первичного шва.

Клинические наблюдения над поздними эксцизиями ран с последующим первичным швом и дренажем на короткое время дали положительные результаты. В этом отношении были интересны и бактериологические данные, согласно которым для суставных обработок в смысле первичной эксцизии при слепых ранениях сроки могут быть удлинены до 48 часов. Этот срок планируется на бактериологических данных, а именно: выпоты в суставы при огнестрельных ранениях к этому сроку обыкновенно или совершенно стерильны, или же содержат очень незначительное число микробов даже тогда, когда выпот выглядит гнойно-серозно-фибринозным.

Французы в этом отношении пошли еще дальше, удлинив срок наложения первичного шва до 60 и 70 часов. Эти поздние сработки применялись при ранениях туловища, мягких частей конечностей, суставов, при осложненных переломах, при ранениях черепа.