Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Вторая категория операций, допустимых при шоковом состоянии, это те операции, которые имеют целью устранить причину раздражения нервной системы; сюда относятся: отнятие конечностей, висящих только на мягких тканях; освобождение нервных стволов от давящего инородного тела или осколков костей.

При полостных ранениях, при отсутствии нарастающих кровотечений, сопровождающихся шоком, большинство авторов считает возможным отложить оперативное вмешательство на 2–6–8 часов с тем, чтобы уменьшить тяжелые шоковые явления. Так, для раненых в живот допускается ожидание от 2 до 3 часов, для раненых в грудную полость с открытым пневмотораксом — 6 часов (требование американских хирургов, работавших на фронте во время первой империалистической войны), при черепных мозговых ранениях — от 6 до 8 часов. Если, откладывая операцию, можно думать о возможной инфекции и смерти, то при наличии шока ставится вопрос о непосредственной смертельной опасности в данный момент: операционная травма и наркоз, если без него невозможно обойтись, усугубляют истощение сил организма и ведут к печальному концу. Поэтому операции, предпринимаемые во время шокового состояния, должны быть по возможности просты и сводиться к самым необходимым манипуляциям.

Интоксикационные моменты, раз они выявлены, например, при наличии сильно размозженных конечностей или при катастрофически быстро развивающейся инфекции, как это бывает при анаэробной инфекции, требуют вмешательства; оно устраняет причину шока. Здесь необходимо коснуться тактики обращения со жгутом. Выше был приведен чрезвычайно поучительный случай со снятием жгута и последовавшей смертью. Этот случай дал повод экспериментально проверить явления быстро наступающей интоксикации после снятия жгута с сильно поврежденной конечности у животных. С точки зрения физиологической было доказано, что в таких случаях обычно наблюдается значительное падение кровяного давления, причем объем циркулирующей крови снижается на 15 %. Наиболее значительное падение кровяного давления наблюдается у животных, которым предварительно было сделано кровопускание. После выравнивания давления ставился опыт со жгутом и повреждением конечности. У этих животных давление падало очень значительно — этот факт имеет большое практическое значение по отношению к раненым.

Далее, экспериментальные данные указывают, что давление падает особенно резко в тех случаях, когда па поврежденной конечности после снятия жгута возникает резко выраженный отек. При падении давления после снятия жгута с бедра достаточно зажать бедренную артерию, как давление снова сравнивается. Защитники учения об интоксикации объясняют его так: токсические вещества больше не поступают в общий круг, и поэтому давление выравнивается. Отрицающие интоксикацию из травматизированных участков видят в этом факте подтверждение своих взглядов, именно при снятии жгута токсины, если бы они были, имели бы возможность, поступать в общий круг кровообращения и, несмотря на вторичное зажатие бедренной артерии, могли бы продолжать свое действие. Но как бы то ни было, обе группы исследователей признают, что в области травмы образуются сосудорасширяющие вещества, вызывающие выхождение плазмы, обусловливающее отек, распространяющийся далеко за пределы бедра — до середины живота. Опыты с переливанием нормальным животным крови от животных в шоковом состоянии не дали подтверждений интоксикационной теории. Однако Шифф по поводу приведенных экспериментов высказался так: «Мы не думаем, что токсическая теория беспочвенна. Неудачи приведенных экспериментальных доказательств зависят от методики экспериментов». И действительно, трудно предполагать, чтобы вещества, способные вызывать расширение сосудов в травматизированных областях и пропотевание плазмы, не оказывали влияния на сосудистую систему вообще. Отрицательные явления при инфузии крови также не имеют характера experimentum cruris; здесь вопрос может быть решен только опытами парабиозом, и притом с учетом того, что реципиентом должно быть животное уже ослабленное; раненый, которому накладывается жгут, перенес и психическую, и физическую травму, и кровопотери. Наши опыты дают в этой постановке подтверждение теории интоксикации. Во всяком случае, токсические вещества, если и не являются единственной причиной шока, то все-таки представляют одно из важнейших слагаемых в этиопатогенезе травматического шока.