Заболевания крови

1) цитозара и рубомицина (даунорубицина) – схемы «7 + 3», «5 + 2»;

2) рубомицина (даунорубицина), цитозара и тиогуанина (ДАТ);

3) сначала только цитозара и тиогуанина, к которым, если они не дают полного эффекта, присоединяют рубомицин;

4) адриабластина, винкристина, преднизолона и цитозара (АД-ОАР); рубомицина, винкристина, цитозара и преднизолона.

Одной из лучших комбинаций снижения проявлений болезни при острых нелимфобластных лейкозах оказалось сочетание цитозара и рубомицина (Rai, Holland et al., 1981). Данная комбинация позволяет достичь улучшения в 77% случаев у лиц моложе 60 лет и в 47% у лиц старше 60 лет. При изучении эффективности вышеуказанных схем лечения было выявлено, что эффект оказался сходным при остром промиелоцитарном, монобластном и миеломонобластном лейкозах.

Ввиду быстрого разрушения в крови дозировка цитозара связана со скоростью его введения: доза увеличивается при быстром введении и уменьшается при непрерывном круглосуточном. Цитозар для индукции ремиссии вводят внутривенно капельно в течение 7 дней через катетер непрерывно в дозе 100 мг/(м²/сут.) или внутривенно одномоментно в дозе 100 мг/м² 2 раза в день. Рубомицин вводят в 1-й, 2-й, 3-й дни 7-дневного курса внутривенно одномоментно в дозе 45 мг/(м²/сут.).

Комбинация 2 этих же препаратов применяется в схеме «5 + 2»: 5 дней вводят цитозар, при этом первые 2 дня параллельно вводят рубомицин. Комбинация «5 + 2» используется в качестве второго и последующих курсов после комбинации «7 + 3». Комбинация «5 + 2» обычно применяется у лиц старше 60 лет, но лучший эффект и у этих больных дает комбинация «7 + 3», причем дозу рубомицина нужно уменьшить до 30 мг/м².

В большинстве случаев улучшение достигается после 2–3 курсов лечения цитозаром и рубомицином, но возможно и после первого такого курса. Иногда после него обнаруживаются лишь отдельные признаки улучшения (исчезновение или уменьшение бластных клеток в крови, уменьшение бластоза в костном мозге, повышение содержания тромбоцитов в случае тромбоцитопении, ретикулоцитоз как показатель восстановления красного ростка, увеличение содержания нейтрофилов в крови). Если 3 полных курса «7 + 3» и «5 + 2» не дают эффекта, то следует отказаться от этой комбинации.

При содержании лейкоцитов меньше 2 × 10³ (2000) в 1 мкл и/или тромбоцитов меньше 5 × 10⁴ (50 000) в 1 мкл дозу цитозара и рубомицина уменьшают вдвое.

Через 7 дней после проведенного курса лечения, если бластные клетки исчезают из крови или остаются единичными, то производится пункция костного мозга. При наличии в пунктате костного мозга больше 5% бластных клеток и достаточной клеточности (более 25% исходной) нужно повторять курс лечения цитозаром и рубомицином. Если клеточность костного мозга при этой пункции резко снижена (менее 25% исходной), необходимо продлить перерыв до 14 дней, повторить пункцию и при повышении клеточности возобновить лечение цитозаром и рубомицином.

Рубомицин в программе, описываемой Rai, Holland и соавторами, можно заменить адриабластином, при этом авторы показали, что токсичность адриабластина уменьшается при его использовании в дозе 30 мг/м² (как и рубомицин, препарат вводится в 1-й, 2-й и 3-й дни курса одномоментно).

Для ослабления болезни по некоторым программам (Shaikh) применяется тиогуанин. Оказалось, что сочетание тиогуанина с цитозаром позволяет достичь улучшения только в 14% случаев острого нелимфобластного лейкоза, и лишь добавление рубомицина повышает процент улучшения до 50% и более.

Peterson и соавторы опубликовали программу химиотерапии острого нелимфобластного лейкоза, по которой для снижения проявлений болезни используют 5 цитостатических препаратов: адриабластин, цитозар, винкристин, тиогуанин, преднизолон. Дни введения и дозы адриабластина и цитозара такие же, как в программе «7 + 3»: винкристин вводят в 1-й день в дозе 1,2 мг/м², преднизолон дают внутрь по 40 мг/м² ежедневно в течение 7 дней, тиогуанин – внутрь каждые 12 ч по 80 мг с 1-го по 7-й день. Второй курс, если он необходим, начинают через 14–21 день (в зависимости от времени выхода из цитопении); общая длительность этого курса – 5 дней, причем адриабластин вводят в 1-й и 2-й день. Авторы программы отметили улучшение в 82% случаев.

Поддерживающее лечение до улучшения можно проводить разными способами. Принятая в нашей стране тактика: повторять в период ремиссии ту комбинацию цитостатических препаратов, в частности цитозара и рубомицина, которая позволила достичь ремиссии (Л. Г. Ковалева).