Здоровье без побочных эффектов

Если мы лечим пациентов с депрессией антидепрессантом в течение 6 недель, то примерно у 60% из них будут заметные улучшения¹. Кажется, что это хороший эффект. Однако если мы слепым образом лечим пациентов с помощью плацебо, которое выглядит точно так же, как таблетки, у 50% из них будут наблюдаться улучшения. Большинство врачей интерпретируют этот результат как эффект плацебо, но интерпретировать его таким образом невозможно. Если мы вовсе не будем лечить пациентов, а просто увидимся с ними через 6 недель, многим из них также станет лучше. Мы называем это спонтанной ремиссией заболевания, или его естественным течением.

Важно быть в курсе этих вопросов. В моем центре мы занимаемся исследованиями антидепрессантов, и я часто объясняю СМИ, что большинство пациентов не получают от них никакой пользы. Ведущие психиатры оспаривают это, заявляя, что хотя эффект скромный, пациенты получают пользу от того, что они ошибочно называют «эффектом плацебо», который, по их словам, составляет около 70% (как видим, результаты преувеличены).

Есть три основные причины, почему пациент может чувствовать себя лучше после лекарств: эффект от лекарства, эффект плацебо и естественное течение заболевания. Если мы хотим изучить влияние плацебо, нам нужно будет найти испытания, в которых некоторые из пациентов по случайной выборке получат плацебо, а другие – не получат вообще никакое лечение.

Один из моих коллег, Асбьерн Хробьяртссон, в 2001 году нашел 130 таких испытаний, большинство из которых включали третью группу пациентов, получавших некое лекарство, часто похожее по виду на плацебо. Вопреки распространенному убеждению, что плацебо оказывает большой эффект, мы обнаружили – к нашему удивлению, – что плацебо не имеет большого влияния на боль, но нельзя было также исключать, что результат был вызван смещением, а не плацебо².

Смещение, о котором мы упоминали, происходит потому, что невозможно скрыть от пациентов, что они не получают никакого лечения (так называемое ослепление). Пациенты, разочарованные этим фактом, имеют склонность сообщать о меньшем улучшении, чем есть на самом деле, например в отношении их депрессии или боли. Наоборот, пациенты из группы плацебо могут преувеличивать улучшения, особенно в испытаниях, имеющих три группы сравнения, когда они не знают, что получают, но надеются, что это активное лечение, а не плацебо.

Мы обновили результаты, включив в них последние испытания, и теперь в Кокрейновском обзоре – 234 испытания, исследующих 60 различных клинических состояний³. Мы подтвердили первоначальные результаты, что плацебо-вмешательства в целом не оказывают важного клинического эффекта и что трудно отличить истинный эффект плацебо от предвзятого сообщения о нем.

Вы, наверное, удивлены, почему я так много говорю об эффектах плацебо, а не лекарств. Это потому, что эффекты лекарств определяют по сравнению с плацебо в плацебо-контролируемых исследованиях. И если ослепление не безупречно, мы ожидаем, что сообщенный эффект от лекарства преувеличен, особенно когда результаты субъективны, как в случае с общим настроением или болью.

Как часто ослепление не работает? Довольно часто, по двум причинам. Во-первых, в испытаниях, называемых двойными слепыми, возможно, не было проведено эффективного ослепления в самом начале. Например, исследователи, которые провели шесть двойных слепых исследований антидепрессантов или транквилизаторов, отметили, что во всех случаях плацебо отличалось от активного препарата по физическим характеристикам, таким как текстура, цвет и толщина⁴. Во-вторых, даже когда препарат и плацебо неотличимы по своим физическим характеристикам, обычно трудно поддерживать ослепление во время испытания, потому что лекарства имеют побочные эффекты, например, антидепрессанты вызывают сухость во рту.

Из-за всех этих проблем истинная разница в улучшении состояния в 60% и 50% при использовании, соответственно, антидепрессантов и плацебо, вероятно, значительно меньше, чем 10%. Но давайте сначала предположим, интереса ради, что эти показатели верны, и разработаем испытание со следующими показателями улучшения (смотрите таблицу 3.1, стр. 76). Мы случайно разделили 400 пациентов на две группы, при этом у 121 из 200 пациентов (60,5%) было улучшение на активном лекарстве, а у 100 из 200 пациентов (50,0%) – на плацебо. Следует ли считать, что лекарство лучше, чем плацебо, или могла ли разница, которую мы наблюдали, возникнуть случайно? Мы можем проанализировать это, задав следующий вопрос: насколько частой будет разница в 21 пациента или более, если повторить это испытание много раз? Правда состоит в том, что лекарство не имеет никакого эффекта.

Таблица 3.1. Результаты рандомизированного исследования, сравнивавшего антидепрессант с плацебо