Здоровье без побочных эффектов

Это тот случай, когда статистика очень полезна. Статистический тест вычисляет значение P, которое показывает вероятность того, что мы будем наблюдать разницу в 21 пациента или больше, если лекарство не работает. В этом случае Р = 0,04. Медицинская литература полна значениями P, и традиция такова, что если значение P меньше 0,05, то мы говорим, что разница статистически достоверна, и верим, что разница, которую мы нашли, реальна. Р=0,04 означает, что мы наблюдали бы разницу в 21 пациента и более четыре раза из ста, если лекарство не работает, и мы повторили наше испытание много раз.

Если бы на два пациента меньшего чувствовали себя лучше на активном лекарстве, то есть 119, а не 121, то разница все равно была бы почти такой же, но при этом она не была бы статистически достоверной (Р = 0,07).

Этот пример иллюстрирует то, что весьма часто «доказательство» эффективности лечения зависит всего от нескольких пациентов. Это верно даже для случая, когда, как в этом примере, в исследование были рандомизированы 400 пациентов, а это довольно крупное исследование депрессии.

Как правило, не требуется предпринимать больших усилий, чтобы превратить недостоверный результат в достоверный. Иногда исследователи или компании переосмысливают или повторно анализируют данные, после того как получают значение P выше 0,05, до тех пор, пока не придут к значению Р ниже 0,05. Это они делают путем, например, вранья о том, что еще у нескольких пациентов на активном лекарстве было улучшение или еще у нескольких пациентов на плацебо не было улучшения или за счет исключения некоторых рандомизированных пациентов из анализа⁵.

Это нечестный подход к науке, но, как мы увидим в главах 4 и 8, нарушения в научной практике очень широко распространены.

Помимо такого мошенничества, недостаточное «ослепление» в исследованиях может также подвести нас к представлению, что неэффективные препараты эффективны. «Ослепление» важно не только когда пациенты оценивают свое состояние, но и когда их оценивают врачи. Депрессия имеет сложную шкалу, включающую множество субъективных элементов, и совершенно очевидно, что знание того, какое лечение получает пациент, может положительно влиять на оценку врачом эффективности этого лечения.

Это было убедительно продемонстрировано Хробьяртссоном и коллегами в 2012 году с помощью серии клинических испытаний при различных заболеваниях, в которых участвовали как «ослепленные», так и «не ослепленные» подопытные. Обзор 21 такого испытания, в которых в основном использовались субъективные результаты, показал, что эффект вмешательства был преувеличен в среднем на 36% при оценке его «не ослепленными» исследователями по сравнению с «ослепленными»⁶. Это очень большое смещение, учитывая, что заявленный эффект большинства лечебных вмешательств гораздо ниже, чем 36%.

Таким образом, двойное слепое исследование, в котором «ослепление» недостаточно эффективно, может преувеличивать эффект весьма существенно. Можем проверить это на нашем примере с антидепрессантами, допуская для простоты, что «ослепление» нарушается у всех пациентов. Для расчета соотношения шансов мы переставим числа так, чтобы низкое значение символизировало полезный положительный эффект, что вполне соответствует принятой договоренности (смотрите таблицу 4.2). Соотношение шансов для достоверного эффекта составляет (79'100)/(121'100) = 0,65. Так как мы ожидаем, что этот эффект преувеличен на 36%, можно оценить, каков истинный эффект. Смещение в 36% означает, что отношение между смещенным и истинным результатом составляет 0,64. Таким образом, истинный результат рассчитываем так: 0,65/0,64, или 1,02. Так как соотношение шансов теперь около 1, это означает, что антидепрессант не сработал.

Таблица 3.2. Те же результаты, что в таблице 3.1, но переставленные

Этот пример был слишком упрощенным, поскольку «ослепление» редко нарушается для всех пациентов, но упражнение тем не менее отрезвляет. Даже если «ослепление» нарушается только по отношению к нескольким пациентам, этого может быть достаточно, чтобы сделать недостоверный результат достоверным. Хробьяртссон c коллегами отметили в своем обзоре, что 36-процентное преувеличение эффекта лечения, связанное с отсутствием «ослепления» оценщиков, было вызвано неправильным распределением результатов по медиане у 3% оцененных пациентов на каждое клиническое испытание (что соответствует 12 пациентам из общего числа, в данном случае – 400).

Требуется очень небольшое нарушение принципа «ослепления», чтобы превратить совершенно неэффективный препарат в якобы эффективный.