Здоровье без побочных эффектов

Из 27 различных показаний к применению в Европе, из которых 14 были новыми заявками и 13 – расширениями предыдущих одобренных показаний, клиническая документация в 8 случаях целиком состояла из небольших исследований с одной группой наблюдения⁶². Общее число пациентов было небольшим, медиана из 238, и в половине случаев были предоставлены только суррогатные исходы, такие как полный или частичный ответ опухоли, хотя они весьма уязвимы к смещению, особенно в исследованиях с одной группой наблюдения. Повод обеспокоиться, потому что большинство лекарств от рака могут вызывать как уменьшение опухоли, так и повышенную смертность, например из-за слишком высокой дозы. Те исследования лекарств, которые представляли данные по выживанию, обнаружили среднюю разницу только в 1 месяц⁶². Другое исследование, оценившее 12 новых препаратов от рака, одобренных в Европе с 1995 по 2000 год, показало, что ни один из препаратов не предложил какого-либо значительного прогресса, и все же один из них стоил в 350 раз больше, чем препарат сравнения⁶³.

Ситуация еще хуже в FDA, где одобряются большинство лекарств от рака (68%) на основе других исходов, а не на основе показателей выживания. Кроме того, 35% препаратов были одобрены даже без единого рандомизированного испытания⁶².

На основе опубликованных данных я подсчитал, что 33 года рандомизированных исследований у пациентов с солидными опухолями, спонсируемых Советом медицинских исследований Великобритании, в целом не привели к какому-либо прогрессу в борьбе с раком⁶⁴. Это был большой материал: 32 испытания, сравнивавших одно лечение с другим, и 6500 смертей. Смертность от новых лекарств была такой же, как и раньше. Другие исследования по раку это подтвердили, например, в 57 испытаниях лучевой терапии относительный риск был 1,01⁶⁵, а в 126 испытаниях среди детей с раком отношение шансов было 0,96⁶⁶.

Нулевой прогресс в борьбе с раком в целом означает, что очень трудно найти новые методы лечения, которые лучше тех, что у нас уже есть. Новое лечение редко бывает лучше и редко хуже. Пока лекарственные агентства не требуют данные о смертности из рандомизированных исследований, они будут выводить на рынок вредные лекарства, и никто не будет знать об этом.

Группы пациентов, компараторы и исходы

Пациенты старше 65 лет регулярно исключаются из клинических испытаний, проводимых под эгидой промышленности^67–69, например только 2% пациентов в испытаниях НПВС было в возрасте 65 лет и старше⁶⁸, хотя именно они, скорее всего, будут принимать эти лекарства и им будет причинен вред. Исключение этих возрастных групп также создает трудности для обнаружения вреда, вызванного полипрагмазией. EMA недавно объявило, что отныне оно ожидает от исследований, представленных для получения одобрения препарата, чтобы распределение пациентов по возрасту было репрезентативным⁷⁰.

Это хорошо, но все еще недостаточно, так как фармацевтические компании могут писать в протоколах, что по условям участия пациенты не должны получать другие препараты, кроме испытываемых, и иметь более одного заболевания. Мы должны гарантировать, что препараты тестируются в реальных условиях, чего сегодня не происходит. Опрос показал, что распространенные медицинские состояния становились основой для исключения пациентов в 81% испытаний, а пациенты, получающие предписанные лекарства, были исключены в 54% клинических испытаний⁶⁹. Такие исключения значительно более распространены в спонсируемых промышленностью испытаниях.

В соответствии с Хельсинкской декларацией, новый препарат должен быть проверен против лучших из имеющихся на настоящий момент доказанных вмешательств, и плацебо следует использовать только когда такого вмешательства не существует или когда имеются убедительные научно обоснованные методологические причины для его использования (например, когда современные методы лечения дают сомнительный эффект)⁷¹.

Поэтому я считаю, что лекарственные агентства должны требовать результаты прямых сравнений с часто используемыми препаратами и, когда необходимо плацебо, они должны быть уверены, что оно активно: это снижает риск одобрения бесполезных лекарств (смотрите главу 3, стр.74)⁷².

Безопасность

Нынешняя практика, когда препараты одобряются на основе лишь 500–3000 пациентов⁷³ в краткосрочных исследованиях, даже когда предназначены для использования в течение десятилетий, готовит почву для крупных лекарственных катастроф, которые очень дорого обходятся из-за правовых выплат и финансового урегулирования. Эти расходы впоследствии добавляются к цене других лекарств⁷⁴.