Здоровое сердце. Издание XXI века

Даже после установки стента риск повторного стеноза составляет 20–30 %. Он возникает из-за того, что во время процедуры баллонной ангиопластики и стентирования повреждается стенка сосуда. Стент улучшает проходимость сосуда, но все равно воспринимается организмом как инородное тело и вызывает иммунную реакцию, из-за чего возле или внутри него образуется рубцовая ткань. В итоге просвет артерии может снова сузиться, обычно это происходит через несколько недель после процедуры или немного позже. Стенты с лекарственным покрытием, появившиеся в США в 2003 году, являются одним из новейших достижений интервенционной кардиологии. Специальное покрытие постепенно выделяет лекарственное средство в стенку сосуда для профилактики повторного стеноза. С такими стентами он развивается менее чем в 5 % случаев. В США для покрытия стентов сначала использовались паклитаксел, содержащийся в коре тиса тихоокеанского, и сиролимус – антибиотик, производимый бактериями из почвы. В последнее время набирают популярность более современные препараты, в том числе эверолимус, производное сиролимуса. Продолжают разрабатываться новые препараты, и стенты с лекарственным покрытием остаются объектом интенсивных исследований и испытаний.

При отсутствии осложнений после ЧКВ с установкой стента или без него пациента обычно выписывают на следующий день.

Чрескожные вмешательства при атеросклерозе периферических сосудов

Чрескожные вмешательства и стентирование могут применяться при лечении атеросклероза периферических сосудов, а также при стенозе почечных и сонных артерий. При атеросклерозе периферических сосудов чрескожные вмешательства проводятся в случае тяжелой формы перемежающейся хромоты, болей в состоянии покоя или повреждения тканей. Наиболее высокий показатель долговременной эффективности имеют чрескожные вмешательства на подвздошных артериях в паховой области: более 60–85 % пациентов отмечают облегчение симптомов даже спустя пять лет после процедуры. Вмешательства на бедренной или подколенной артерии дают кратковременный эффект, но, как правило, чем ниже проводится процедура, тем меньше долгосрочная эффективность.

Хирургические вмешательства

По мере совершенствования и повышения эффективности методик чрескожного вмешательства количество хирургических операций начало уменьшаться. В настоящее время в США чрескожные вмешательства проводятся примерно в два раза чаще, чем аортокоронарное шунтирование (АКШ). Однако для многих пациентов операция остается важнейшей альтернативой другим методам лечения. Хирургические методики и технологии были существенно усовершенствованы за те сорок лет, что проводятся эти процедуры.

Аортокоронарное шунтирование

Пациент направляется на хирургическую операцию только после тщательного анализа результатов диагностического обследования, проводимого для оценки функции сердца (см. главу 3). Важную роль при принятии решения о необходимости операции играют такие факторы, как местоположение и размер атеросклеротической бляшки, количество пораженных кровеносных сосудов, функция левого желудочка сердца (поскольку он отвечает за кровоснабжение всего организма) и общее состояние здоровья пациента. При тяжелом стенозе левой коронарной артерии (более 50 %) высока вероятность проведения операции. Решение о назначении аортокоронарного шунтирования обычно принимается совместно врачами и пациентом.

АКШ эффективно устраняет симптомы стенокардии и повышает устойчивость к физическим нагрузкам. Оно также улучшает качество и продолжительность жизни при болезнях сердца по сравнению с только медикаментозным лечением. По краткосрочной эффективности АКШ сравнимо с ЧКВ. В более сложных случаях атеросклеротического поражения коронарных артерий АКШ предпочтительнее ЧКВ. Риск смерти или инсульта в связи с хирургическим вмешательством ниже при ЧКВ, но зато выше вероятность повторных процедур реваскуляризации. При АКШ риск смертельного исхода составляет около 1–2 %. Если пациенту более семидесяти лет, риск возрастает в 2 или 3 раза. В возрасте старше 80 лет он составляет 8 % и выше. Наиболее распространенное осложнение при АКШ – развитие мерцательной аритмии, что происходит у 25–30 % пациентов, особенно пожилых. Другое осложнение – воспалительная реакция в результате самого хирургического вмешательства и использования аппарата искусственного кровообращения, выполняющего дыхательную функцию вместо пациента во время операции. Перед операцией пациент принимает лекарства для профилактики таких осложнений, как тромбоз.