Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости

Все эти данные позволяют объяснить, почему в тех случаях, когда речь идет о наркотиках, способ и режим их употребления могут играть не меньшую роль, чем их фармакологические свойства, и почему изменения в мозге, обусловленные одним только введением наркотического вещества, не ведут к развитию болезненного пристрастия. Как показывает пример возникновения поведенческой зависимости, она может возникать и без наркотиков. Даже при введении наркотиков зависимое поведение развивается не автоматически. Режим употребления, история жизни и привычек человека, предрасположенности, закодированные в головном мозге, и культурный контекст – все это имеет огромное значение в возникновении наркотической зависимости.

Нерегулярное введение разных доз – еще один элемент непредсказуемости – способствует возникновению сенситизации и толерантности к наркотику. Как мы уже видели, сенситизация усиливает тягу, но не приносит удовлетворения. Толерантность, напротив, не производит такой эффект: она сводит к нулю «кайф», если доза не меняется и не повышается. Оба эти процесса, сенситизация и габитуация, формируют порочный круг, который усугубляет проблему. Временные параметры, жесткая процедура и последовательность в употреблении наркотиков могут настолько значительно изменить сенситизацию и толерантность, что режим дозирования какого-то определенного средства может произвести эффект, противоположный эффекту такого же дозирования другого средства. Этот феномен является одной из причин меньшего риска возникновения зависимости на фоне врачебного назначения наркотиков в сравнении с их «любительским» приемом, хотя может показаться странным, что такие факторы, как легальное предписание и прием строго определенных доз в определенное время в определенном месте, могут снизить вероятность возникновения зависимости.

Вызывание зависимости представляется фармакологическим свойством специфических средств, но на самом деле на процесс развития зависимости сильно влияют и другие факторы. Даже в экспериментах на животных имеет значение режим доступности субстанции, дозировка и временные параметры введения; варьируя эти параметры, можно получить зависимость разной степени даже от одного и того же наркотического средства. Следствия, вытекающие из этого факта, очень важны для понимания природы зависимости и разработки методов борьбы с нею.

Например, роль режима дозирования и его влияние на толерантность очень важны не только как иллюстрация того, что наркотическая зависимость является результатом нарушенного обучения, но и как основа новых методов лечения. Широко распространенное непонимание этого феномена становится причиной необоснованных возражений против поддерживающего лечения героиновой зависимости с помощью таких опиатов, как метадон, бупренорфин или даже героин. Поддерживающая заместительная терапия – это единственный метод, позволяющий снизить смертность на 75 процентов, – в других областях медицины, но не в лечении зависимости такое достижение рассматривалось бы как чудо. Эффекты изменения временных параметров и режима введения особенно хорошо видны на примере зависимости от опиатов, и, кроме того, знание этих эффектов очень важно для понимания того, почему зависимость так часто оказывается смертельно опасной.

Для поверхностного взгляда поддерживающее лечение выглядит просто как замена одной зависимости на другую. В самом деле, дать метадон или бупренорфин вместо героина – это значит действительно перейти от введения одного наркотика к введению другого. Но у поддерживающего лечения есть и решающее отличие в способе введения: при активной зависимости временные параметры, процедура введения и дозировки приводят к усилению сенситизации, в то время как поддерживающее введение усиливает толерантность. Для уличных потребителей нерегулярность поставок наркотика и, следовательно, случайность времени его введения означает сенситизацию к «желанию»: нерегулярное введение больших доз – это наилучший способ повысить «желание» через усиление сенситизации. Так как большинство зависимых склонно вводить как можно большую дозу, то, значит, они будут переживать непрерывную смену «приходов» и ломок, в зависимости от того, сколько у них денег, что они должны сделать, чтобы добыть их, и от того, насколько надежен их поставщик.

Следовательно, хотя у них и разовьется какая-то толерантность к «удовлетворенности», она не будет полной из-за нерегулярности доз. Даже если случаи, когда наркотик вызывает эйфорию, станут реже, она все же будет наступать, производя перемежающееся подкрепление. Напротив, если пациент регулярно получает чистый препарат, то будет преобладать толерантность. Очень скоро потребитель опиатов, получающий поддерживающее лечение, перестает испытывать эйфорию, так как выходит на плато толерантности.