0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Регулярный аудит исследовательской работы – явление нечастое, но в тех случаях, когда он проводится, частота мошенничества уже ощутима. Группа, которая проводит аудит исследований, финансируемых Национальным институтом рака в США, находит мошенничество в 0,25% случаев. Похожие проверки в Великобритании – в 0,4%. Притом следует помнить, что эта статистика основана на доказанных случаях злого умысла и реальная частота мошенничества наверняка выше.

Если же говорить обо всех серьезных нарушениях, по данным FDA, их частота достигает 10%. Печальную картину дополняют многочисленные анонимные опросы. Так, 27% ученых сообщили Американской ассоциации развития науки, что сталкивались с теми или иными нарушениями при проведении клинических испытаний. О том же сообщили 19% координаторов исследований, добавив, что в трети случаев информация о нарушениях осталась тайной. При опросе сотрудников британских медицинских учреждений о нарушениях упомянул каждый второй.

В некоторых странах ситуация еще хуже. В Китае, где качество медицинских исследований до недавнего времени практически не контролировалось, случился скандал. В 2016 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств попыталось навести порядок и устроило массовую проверку клинических испытаний, на основании которых регистрировали препараты. Результаты оказались катастрофическими. Из 1622 заявок на регистрацию 1308 содержали либо явно сфабрикованные, либо глубоко ошибочные и неадекватные данные. Открытой статистики такого рода по России просто не существует, но стоит ожидать, что она ближе к китайской, чем к британской или американской. Россия относится к странам, где аудит клинических исследований почти не проводится, а требования к их качеству низки. По сообщениям экспертов и косвенным признакам манипуляция данными клинических испытаний российских препаратов – массовое явление.

Лучше, чем что?

Если выполнить эксперимент абсолютно правильно и предельно честно, он все равно будет бесполезен, если отвечает на бессмысленный с точки зрения интересов пациента вопрос. Один из способов провести такое исследование – выбрать неподходящее контрольное вмешательство.

Мы много говорили об использовании в качестве контроля плацебо, но это допустимо лишь тогда, когда нет эффективного и безопасного лечения. Если оно существует, то сравнивать новое лекарство нужно именно с ним, а не с плацебо. Это требование четко сформулировано в Хельсинкской декларации.

Польза, риски, неудобства и эффективность нового вмешательства должны оцениваться в сравнении с лучшими из проверенных вмешательств…

Новое лечение отвечает интересам пациентов, только если оно более эффективно, более безопасно, более дешево или более удобно, чем созданное ранее. Однако оценка новых регистрируемых в США препаратов показала, что только 70% имели на момент регистрации информацию об эффективности по сравнению с существующими методами, а 30% сравнивались только с пустышкой-плацебо. Препараты от заболеваний, для которых не существовало другого эффективного лекарства, были из этого анализа исключены.

Но даже при сравнении с лучшей альтернативой на рынке есть способы подать свой препарат в выгодном свете. Например, используя недостаточную дозу контрольного препарата. В разгар эпидемии менингококковой инфекции[208] в Нигерии, убившей 12 тысяч человек, фармацевтическая компания Pfizer организовала РКИ нового антибиотика тровафлоксацина. Контрольная группа получала уже ставший стандартным лечением цефтриаксон. Из двухсот детей погибли пятеро в группе тровафлоксацина и шестеро в группе цефтриаксона. Расследование показало, что цефтриаксон давали в дозе 33 мг/кг, в то время как рекомендованная доза равна 50–100 мг/кг. Последовало судебное разбирательство в США и крупные выплаты семьям пострадавших.

В зависимости от стратегии создателей препарата лекарство в контрольной группе могут применять и в дозах, сильно превышающих необходимую. Это позволяет усилить побочные эффекты, и на этом фоне новый препарат будет выглядеть более безопасно. Так поступали с некоторыми антипсихотическими[209] препаратами, которые сравнивали с высокими дозами галоперидола, гарантированно дающими тяжелые побочные эффекты.

Эффективно для кого?

Один из самых важных вопросов, который мы должны задавать в отношении каждого клинического эксперимента: какие пациенты в нем участвовали? Исследователи далеко не всегда описывают, как проводили отбор, что чревато ошибочным распространением выводов на другие группы пациентов.