0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Восемь лет спустя клиническое испытание CAST показало, что вопреки ожиданиям антиаритмические препараты могут не снижать, а увеличивать смертность пациентов с инфарктом. Участники испытания 1980 года осознали, что результаты их исследования могли в свое время стать первым тревожным звонком. Благодаря ему крупные исследования вроде CAST начались бы раньше и многие пациенты могли быть спасены. В назидание другим экспериментаторам они рассказали об этой истории, чтобы те помнили, насколько важно последнее связанное с исследованием решение: публиковать ли его результаты и если да, то насколько полно.

Публикации в научных журналах – главный источник информации о медицинских исследованиях. Именно на них опираются правила лечения пациентов – информация, которую разработчики лекарств передают в регистрирующие организации, такие как российское министерство здравоохранения[224], непублична и недоступна для большинства. Насколько корректны эти правила, если до 90%[225] исследований остаются неопубликованными?

Неопубликованные исследования отличаются от опубликованных. В 2008 году были изучены РКИ, на основе которых регистрировали антидепрессанты. Из 74 исследований по 12 препаратам 31% не были опубликованы. Что же именно осталось в ящиках столов? Из 38 успешных РКИ не опубликовали только одно. Из 36 отрицательных – опубликовали только 3, 22 не опубликовали, а оставшиеся 11 опубликовали, заменив отрицательный вывод на положительный. Получается, хотя положительный результат был получен только в половине РКИ, изучение научных публикаций создает впечатление, будто эффективность препаратов подтверждена в 94% исследований.

В результате избирательной публикации складывается ложное впечатление, что эффективность и безопасность препаратов выше, чем на самом деле. Ситуацию усугубляет и то, что исследования с положительным результатом публикуются заметно быстрее: для тех отрицательных, что все-таки доходят до печати, от момента завершения до появления в журналах в среднем проходит в полтора раза больше времени.

Не меньший вред может принести неполная публикация результатов. В сентябре 2004 года фармацевтическая компания Merck & Co отозвала с рынка противовоспалительный препарат рофекоксиб (торговая марка “Виокс”) в связи с тем, что он ощутимо повышает риск сердечных приступов и инсультов. Относящийся к группе коксибов препарат был очень популярен как лекарство от артрита, на пике его принимало до 80 миллионов человек по всему миру. Выручка от продажи “Виокса” за год до отзыва составила 2,5 миллиарда долларов США.

Препарат вышел на рынок в 1999 году, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями побочные эффекты не упоминались. В клиническом испытании RIGOR, на основе которого “Виокс” был зарегистрирован, его сравнили с более старым напроксеном и пришли к выводу, что “Виокс” безопаснее. Однако со временем стала появляться информация о сердечно-сосудистых рисках, связанных с “Виоксом”, и затем крупное РКИ подтвердило, что препарат увеличивает эти риски в несколько раз.

Однако через некоторое время после отзыва препарата разразилась настоящая буря: выяснилось, что “Виокс” вообще не должен был появляться на рынке. Редакторы журнала The New England Journal of Medicine обнаружили, что из результатов RIGOR каким-то образом исчезли три инфаркта миокарда и другие побочные эффекты в группе “Виокса” и это ощутимо повлияло на выводы. Еще позже, в 2006 году, стало известно, что в ходе ADVANTAGE, другого исследования “Виокса”, проведенного Merck & Co в 2000 году, были получены данные, показывающие семикратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин в группе “Виокса”. Отчет о результатах ADVANTAGE Merck & Co опубликовала только в 2003 году. В анализе упомянули лишь часть смертей, благодаря чему нежелательный эффект остался статистически незначимым.

Располагая данными о побочных эффектах “Виокса” еще до выхода препарата на рынок, Merck & Co скрывала их, защищая коммерчески успешный препарат до конца. Началась маркетинговая кампания, призванная выставить препарат в наилучшем свете. По мере распространения информации о побочных эффектах Merck & Co лишь усиливала сопротивление. Компания даже пыталась судить испанского фармаколога, чтобы вынудить внести поправки в его статью, но не добилась успеха. Последовавшие за скандалом с “Виоксом” судебные разбирательства привели к обнародованию электронных писем и внутренних документов Merck & Co. Примечательны, например, тренинговые материалы для сотрудников компании, содержавшие готовые ответы на щекотливые вопросы о побочных эффектах и набранный заглавными буквами совет “УВОРАЧИВАЙТЕСЬ!”.