0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Последовавшие суды нанесли ущерб репутации Merck & Co и резко снизили стоимость ее акций. Но ни огласка, ни компенсационные выплаты не могли вернуть потерянные жизни и утраченное здоровье. Многолетнее умалчивание и неполная публикация результатов исследований привели к тому, что на рынке несколько лет присутствовал опасный препарат. По разным оценкам, за время применения “Виокса” от него пострадали от 89 до 130 тысяч пациентов.

Узнать о неполноте или искажении опубликованных данных можно, только сверяя статьи в медицинских журналах с информацией, направленной регулирующим организациям, или с протоколами, полученными от этических комитетов, дававших одобрение на проведение испытания. Предполагается, что исследование проводят в точном соответствии с заранее подготовленным протоколом, а если есть отклонения, исследователи сообщают об этом и объясняют причину. Однако сопоставление информации из этих источников показывают одну и ту же тенденцию: в публикациях подчеркивают позитивные результаты и преуменьшают негативные находки, а исходы, по которым оценивают результаты РКИ, и методы анализа меняют без каких-либо объяснений. Так, до четверти основных исходов, фигурирующих в протоколах, не упомянуты в статьях. И в основном это исходы, представляющие препарат в негативном свете.

Крупный скандал разразился в связи с пароксетином (торговая марка “Паксил”). В 1992 году этот антидепрессант был выведен на рынок фармацевтической компанией SmithKline Beecham[226], а в 2012 году производителя оштрафовали на 3 миллиарда долларов США за сокрытие информации об исследовании № 329, в котором изучали лечение подростковых депрессий. Исследование показало, что эффективность пароксетина не лучше, чем у плацебо, и обнаружило побочные эффекты, в частности суицидальное поведение. SmithKline Beecham отказалась от идеи получить разрешение на использование “Паксила” в педиатрии, но у руководства возникли опасения, что эта неудача может подорвать популярность препарата – он уже применялся для взрослых и пользовался коммерческим успехом. Только в США “Паксил” приносил 12 миллиардов долларов в год, такими фантастическими продажами нельзя было рисковать.

Было принято решение “эффективно управлять распространением информации, с тем чтобы минимизировать потенциальный негативный коммерческий эффект”, для чего опубликовать “позитивные данные исследования 329”. Чтобы сделать “из дерьма конфетку”[227], было нанято агентство по медицинским коммуникациям. За сумму, чуть превышающую 17 тысяч долларов, агентство взялось написать несколько вариантов статьи и обеспечить взаимодействие с редакторами журналов. В качестве исходного материала в агентство был передан подробный отчет об исследовании на 1400 страницах. Конечно, формулировки в отчете смягчали найденные проблемы, но он не создавал ложного впечатления, что препарат эффективен и безопасен. Уже в первом варианте написанной агентством статьи выводы резко изменились. Число первичных исходов[228] увеличилось с двух до восьми, показатели четырех из них были ожидаемо лучше в группе “Паксила”. Побочные эффекты были приуменьшены, а выводы сообщали, что “препарат хорошо переносится и эффективен при лечении депрессии у подростков”.

Статья была опубликована в Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Конечно, редакторы журнала не могли знать о происходящем, но признаки того, что с данными не все в порядке, должны были насторожить. Статья, написанная маркетинговым агентством, впоследствии цитировалась в других научных работах 226 раз и использовалась для обоснования применения пароксетина.

В отдел маркетинга SmithKline Beecham статья поступила с сопроводительным комментарием сотрудника отдела продаж о “революционном исследовании”, демонстрирующем “исключительную эффективность и безопасность “Паксила” для лечения подростковой депрессии”. Так буквально за два шага неэффективный препарат с опасным побочным действием превратился в чудо медицины – надежное и безопасное. Попытка спасти легитимные продажи взрослым превратилась в рекламу офф-лейбл применения (калька с англ. off-label, “за пределами инструкции, этикетки”) для подростков: под этим термином понимают назначение разрешенного препарата по показаниям, не входящим в перечень официально разрешенных, – не всегда законная[229], но достаточно распространенная практика.