0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

На первый взгляд такие ожидания не выглядят чрезмерными. С середины XIX века средняя продолжительность жизни непрерывно росла и к началу XXI века увеличилась почти вдвое. Что же это, как не следствие новых эффективных методов терапии? Именно так склонно считать большинство наших современников: проведенный в 2014 году опрос показал, что как минимум 80% роста продолжительности жизни опрошенные приписывают современному лечению. Но так ли велика его роль?

Достаточно любопытен и нагляден пример Соединенных Штатов. Развитие сектора медицинских услуг в этой стране в XX веке было стремительным. Посещение больниц выросло со 146 тысяч раз в 1873 году до 29 миллионов в конце шестидесятых годов прошлого века. То есть почти в двести раз – при том, что население страны выросло за это же время лишь вчетверо. Государственные расходы на здравоохранение выросли в США с середины XX века в три раза (в остальных развитых странах примерно в два). За это же время двукратно выросло число врачей. Сейчас в сфере здравоохранении занято 4,5 миллиона человек, это 5% всех работающих. Бюджет тратит на эту сферу рекордные 9536 долларов на человека и почти 18% ВВП в год. При этом в списке стран, ранжированных по продолжительности жизни, США находятся лишь на 31 месте.

Первое место в этом списке занимает Япония, которая расходует на медицину лишь 3733 доллара на человека в год. Хотя здравоохранение играет в рекордно высокой продолжительности жизни японцев определенную роль – так, программы по ограничению потребления соли и контролю давления с помощью антигипертензивных препаратов помогли снизить смертность от инсульта, – основная заслуга принадлежит не медицине. Судя по всему, главными факторами стали особенности японской культуры: популярность физической активности, не располагающая к лишнему весу диета и особый социальный уклад японского общества – его более “горизонтальный” характер, прочные социальные связи и меньшее, чем в других развитых странах, неравенство. Влияние социальных факторов на продолжительность жизни велико, это было показано неоднократно. В частности, с ней коррелирует социальный статус. Возможно, менее расслоенные общества выигрывают за счет того, что положительный эффект высокого статуса менее выражен, чем отрицательный эффект низкого.

Неожиданно высокое влияние социальных факторов на здоровье и продолжительность жизни впервые обнаружили в крупном когортном исследовании Уайтхолл, названном так в честь знаменитой лондонской улицы, где расположено правительство, многочисленные министерства и другие государственные учреждения. В первой волне исследования сравнили продолжительность жизни и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у британских государственных служащих разного уровня. Оказалось, чем ниже грейд[247] госслужащих, тем выше смертность. Заметная и достоверная разница наблюдалась даже для смежных грейдов. При этом возможности доступа к медицинской помощи были абсолютно одинаковы. Различия в стиле жизни, привычках, диете могли объяснить лишь часть наблюдаемого эффекта, который назвали синдромом статуса. Даже с поправкой на избыточный вес, курение и недостаток физической активности он оставался ярко выраженным: риск у низшего грейда был вдвое выше, чем у самого высокого.

Вторая волна исследования Уайтхолл включала и женщин. Она показала, что социальный статус влияет на частоту не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и некоторых видов рака, болезней легких и желудочно-кишечного тракта, депрессий и самоубийств. Синдром статуса – не особенность британского общества: его обнаружили везде, где была возможность провести похожее исследование. В США нашли связь сердечно-сосудистых заболеваний не только с доходом и занимаемой должностью, но и с уровнем образования. В Швеции было показано, что люди с PhD[248] живут дольше, чем имеющие лишь степень магистра[249], а те, в свою очередь, – дольше, чем окончившие только бакалавриат[250], и так далее по образовательной иерархии. Ни одно из этих наблюдений нельзя объяснить разным уровнем медицинского обслуживания.

В 2005 году ВОЗ создала Комиссию по социальным факторам здоровья, задачей которой было выработать рекомендации для устранения разрыва в здоровье людей с разным социальным статусом. Комиссию возглавил сэр Майкл Мармот, руководитель второй волны исследования Уайтхолл. Предложения комиссии были опубликованы в 2008 году в докладе “Ликвидировать разрыв за одно поколение”.

Несмотря на то что связь социальных факторов и здоровья не вызывает сомнения и является предметом пристального изучения, открытым остается вопрос о механизме. Одна из версий – связанный с низким социальным статусом стресс. Предполагают, что его причина в меньшей автономности и контроле над собственной жизнью или в меньшей ее предсказуемости и размеренности[251].